护理安全警示教育培训讲解课件.ppt

海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 根本问题分析法： 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。 护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 工作中留心每一件事， 认真对待每一项工作； 你就会胜任护理工作， 避免不良事件的发生。 小细节、大事件 容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！ 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 ……。 谢谢聆听 护理安全警示教育  “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。 护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。 事件1： 一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。 分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。 事件2： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。 分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。 输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。 事件3： 一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。 分析原因: 1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。 2、未及时巡视病房。 事件4： 一老年男性，职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。 提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。 事件5： 一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。 提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。 保护自己是最重要的。 事件6： 有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。 教训：1.处理医嘱时要养成好习惯