肝硬化腹水治疗指南讲解课件.pptVIP

2014.12.08 腹水是肝硬化的主要并发症之一，大约15％的肝硬化腹水患者在 1 年中死亡并且 44%在 5 年中死亡 85％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％）等。 初始的评估:有无腹水、腹水的来源、腹水性质 诊断性腹腔穿刺和腹水检查 穿刺部位：左下腹或右下腹，避免损伤肿大的肝脏或脾脏、腹壁下动脉。 并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见（1/1000）。 凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。除非有出现明显的纤溶（深在的皮下瘀斑/血肿）或DIC 自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。 腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25×109/L），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。 肝硬化腹水的红细胞计数通常1000/mm3，2％的肝硬化腹水有血性腹水（50,000/mm3），其中30％患肝细胞癌，50％无明确病因。 抗酸杆菌涂片阳性率几乎为0，培养阳性率约50％。 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为80％，而普通消毒容器培养阳性率仅为40％。 如果肝硬化患者腹水 PMN 计数≥250 个/ mm3 且高度疑是继发性腹膜炎时，还需行腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚抗原，碱性磷酸酶检查以鉴别 SBP和继发性腹膜炎 (IIa 类, B 级) 血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％。 SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 SA-AG≥11g/l SA-AG＜11g/l 肝硬化（门脉高压） 心衰 肾病综合征 恶性肿瘤 胰腺炎 结核 腹水细胞学检查阳性率约7％，常需反复多次腹水找瘤细胞。 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90％。 并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。 腹水pH 值及葡萄糖含量：当腹水有感染时，腹水 pH 值变小（7.25±0.06 ）；腹水葡萄糖含量低于空腹血糖含量常说明有腹腔细菌感染。 乳酸脱氧酶（LDH）：当腹水有感染或肿瘤时，腹水和血清 LDH 比例为 0.4可上升至 1.0 左右。 淀粉酶：在胰性腹水中可明显升高。 腺苷酸脱氨酶（ADA）： ADA 是嘌呤碱分解酶，其活性在 T 淋巴细胞中较强。ADA 值升高与 T 细胞对结核分支杆菌抗原的细胞免疫反应有关。ADA 对诊断结核性腹膜炎总准确性为98％，ADA 值大于 33U／L 有诊断意义，而在其他病因引起的腹水中多不升高 门脉高压（肝静脉压力梯度（HVPG）12mmHg） 低蛋白血症 水钠潴留（肾素-血管紧张素-醛固酮） 卧床休息 限钠 限水 利尿剂的使用 利尿治疗中低钠血症的处理 治疗性腹穿 经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。 但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。 通常并不推荐用于无并发症的腹水？。 限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在88mmol/d（4.7g盐）。 原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐。 大量腹水患者一天限水在1000ml以内，甚至500ml以内。 没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。 大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处，除非血钠低于120-125 mmol/L，否则不必限水(III类，C 级) ， 腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。 口服利尿剂一般选择螺内酯和呋塞米联合使用，初始剂量为口服螺内酯100 mg和呋塞米40 mg。 每3-5天可调整药物剂量（保持螺内酯和呋塞米100∶40的比例），最大剂量为螺内酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d 单独使用螺内酯可使血钾升高，且药物半衰期长、起效慢，故仅用于少量腹水的患者。 须观察体重改变和尿钠排泄，注意不良反应。 体重变化：严重的水肿不必限制每天减少的体重。只用水肿缓解而腹水持续存在时，则每天减少的体重量不能超过0.5kg/d。 尿钠排泄：使尿钠超过78 mmol/d 不良反应：过量的利尿剂会造成血管内容量不足（25％）导致肾功能损害、肝性脑病（26％）和低钠、低钾（酒精性肝炎中常见）、高钾血症（28％）。 血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗