挤压综合征与急性肾损伤讲解课件.ppt

挤压综合征后的AKI及高钾血症是可预防、可治愈的，早期给予水化和碱化治疗是关键。 一级预防：在灾难发生后6小时之内早期实施水化（液体复苏）和碱化治疗，是防止挤压综合征急性肾损伤的关键。对心脏病或者老年患者，应避免补液过量引起容量负荷过重 。 挤压综合征急性肾损伤的防治原则 多学科协作，妥善处理受伤肢体是防治急性肾损伤和其它严重并发症的关键。切忌等到病人已少尿、甚至无尿或心律失常，甚至心脏停跳才被动抢救病人。 二级预防：早期发现轻、中度血钾异常(7 mmol/L)、血肌酐水平升高(8 mg/dL)的病人，及时给予综合治疗，以防止发展至肾衰竭。 挤压综合征急性肾损伤的防治原则 N Engl J Med 2006;354:1052-63. 灾害援救的3－4天以后，是急性肾损伤、脓毒血症和多脏器衰竭等严重并发症的高发时段，血液净化技术应作为挤压综合征的救命措施。对无尿和少尿的患者，水电介质酸碱平衡以及能量等应给予精细管理。? 间断血液透析 特殊血液净化技术如连续性血液滤过/滤过透析（CRRT） 腹膜透析不作为首选 挤压综合征急性肾损伤的防治原则 肾脏灾难与RDRTF 因地震等自然灾害引发的急性肾衰竭，导致了次生灾难的发生称为“肾脏灾难” 。 ISN于1989年成立了“肾脏灾难援救特遣队”（Renal Disaster Relief Task Force，RDRTF），制定了《重大灾害后挤压伤者处理指南》。 在汶川地震中，国内肾脏病专业人员在灾后第一时间赶赴四川灾区，多学科密切协作，使挤压综合征患者肾脏功能几乎全部恢复。 灾难后挤压综合征急性肾损伤救治的主要步骤 1 灾难现场的现场处理 1.1 救援前对干预措施的介绍 1.2 救出后立即进行的一般处理 1.3 少尿-无尿患者的处理 1.4 有尿患者的处理 1.5 其它措施 重大灾害后挤压伤者处理指南 主要内容 2 挤压综合征的二线治疗 2.1 入院即刻的一般处理 2.2 收入院时的医疗处理 2.2.1 高钾血症的处理2.2.2 低钙血症的治疗2.2.3 液体复苏 3 挤压综合征急性肾衰的处理 3.1 少尿患者的治疗 3.1.1 保守治疗3.1.2 透析治疗 3.2 多尿期的治疗 液体复苏 1.如伤员仍在瓦砾之下,先用等渗盐水,补液速度是每小时1L(10－15 ml/Kg/小时) 2.救出后立刻输注低渗盐水,在每次第2或第3L低渗盐水中,加入50 mEq碳酸氢钠溶液(通常第一天给予总量为200－300 mEq碳酸氢钠溶液),保持尿液的pH值6.5 3.每天补液约6－12 L，理想尿量应当超过300 ml/小时。 4.为降低室腔压力，如果尿量超过20 ml/小时,在每升液体中再输入50 ml的20%甘露醇[1－2 g/kg体重(总量120 g),输液速度为5 g/小时]。 灾难后挤压综合征急性肾损伤救治的主要步骤 液体复苏 5.密切监测救治后病人的液体摄取量和尿量。 6.根据临床病程或中心静脉压测定值确定补液量 由于液体在受损伤肌肉中的蓄积所致(可能超过4 L)，对于腔室综合征和其他原因引起体液丢失的病人，尿量可能显著低于补液量。 灾难后挤压综合征急性肾损伤救治的主要步骤 1.高钾血症是常见的致死原因，避免经验性给予含钾液体，在转运前给予病人钾结合剂，比如聚苯乙烯磺酸钠； 2.低钙血症应仅在引起症状时再纠正； 3.任何其他电解质紊乱(高磷血症、高钙血症、高钠血症、低钠血 症和甚至是低钾血症)均可出现，且应给予治疗。 纠正电解质紊乱 灾难后挤压综合征急性肾损伤救治的主要步骤 1.充分透析是抢救成功的关键所在 2.当出现下列任何指征时即开始透析 肾衰竭症状，少尿或无尿，容量超负荷，持续恶心呕吐，意识丧失等 生化指标异常，比如高钾血症和严重代谢性酸中毒 可考虑对高钾血症高危的病人开始行预防性透析 将肾脏替代作为一种救命程序 灾难后挤压综合征急性肾损伤救治的主要步骤 透析模式：应采用分子截留量20,000－40,000D的高通量透析器实施透 析或透析滤过对肌红蛋白（肌红蛋白分子量17,500D）清除更有效 透析剂量：视病情而定，3次/w，甚至每天透析，避免血钾突然升高 Maduell，F.AJKD.2002，40（3）：582-589 灾难后挤压综合征急性肾损伤救治的主要步骤 3.连续性肾替代治疗（CVVH、CVVHD、CVVHDF）适应征： 将肾脏替代作为一种救命程序 合并多器官功能衰竭 全身炎症反应重 严重酸中毒 高容量负荷、血液动力学不稳定 不宜搬动的危重患者 灾难后挤压综合征急性肾损伤救治的主要步骤 临床治疗AKI——早期应用CRRT的优势 缺血性损伤 Sepsis 挤压综合征