问诊讲解课件.pptVIP

某患者，男性，40岁，上班途中被车撞伤，出现左大腿疼痛4小时伴左大腿肿胀，出现水泡及瘀斑，被送入医院，体检T36.7℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。股骨正侧位片示：股骨干骨质连续性中断，左下肢血管彩超示：股动脉血运通畅，股静脉无血栓形成，骨折处有股擦音，医生给予胫骨结节骨牵引术。患者骨牵引后10小时出现尿潴留。 问诊（inquiry）是医护人员通过对患者或知情者进行有目的、有计划的系统询问，从而获取健康资料的过程，是护士对被评估者作出护理诊断的第一步。 1．问诊是建立良好护患关系的时机 2．问诊所获得的资料是护理诊断的重要依据 3．问诊为身体评估和辅助检查提供线索 4．问诊是了解病情的主要方法 1.准备阶段 确定问诊目的：知道病人一般资料，参阅相关资料，知道该病新进展；安排好交谈环境，注重让对方舒适；安排好交谈时间、空间（个人位置空间、精神空间）。 2.问诊的开始阶段 会谈开始前，应先向对方作自我介绍。 3.问诊的展开阶段 提出问题（开放式和闭合式）、回应或复述。 为确保资料的准确性，对含糊不清、存有疑问的内容要进行核实，其核实方法：澄清、复述、反问、质疑、解析。 4.结束问诊阶段 为下次问诊留下好印象。 1.循序渐进、逐步深入 问诊一般从主诉开始，先选 择简单易于回答的开放性问题，如“您哪儿不舒服？”“您病了多长时间了？” 2.采取适当的提问方式 1）开放式提问 如“您哪儿不舒服？”特点是提问没有可供选择的答案，使患者陈述的病史更客观、更全面。缺点是患者可能抓不住重点，离题太远将占用较多时间。 2）闭合式提问 如“您腹痛几天了？”特点是用简单的一两个词就能回答，获得的信息更有针对性。缺点是不利于患者充分表达自我感受，使获得的资料不够准确和全面。 3.语言通俗，尽量避免用医学术语 问诊使用的语言应通俗易懂，最好不用医学术语，如“端坐呼吸、里急后重”等，以免造成误解或交谈中断。 4.防止诱导性提问 诱导性提问（暗示性提问）是在措辞上已暗示了期望的答案，使患者易于默认或附和护士的诱问，如“您的大便是黑色的，对吧？” 患者很可能附和说“对，是黑色”。正确的问话是“您的大便是什么颜色？” 5.每一部分结束时进行归纳小结 6.注意仪表、礼节和举止 交谈时与患者保持合适的距离，采取前倾姿势，以表示正在倾听。注意语音、语调、面部表情和不偏不倚的言语，恰当地运用一些赞扬与鼓励的言语。还可适当使用点头、抚摸等动作配合，但应注意文化、性别差异。 7.及时核实可疑情况 患者诉说不清或前后矛盾时，护士应对该情况进行核实，以保证评估资料真实可靠。核实的方法主要包括澄清、复述、反问、质疑、解析等。 危重患者，在扼要询问、重点评估后立即抢救。 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、来诊日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。 姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式 通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 主管医师 主管护士 主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。 如：停经XX天，血性分泌物X天，无腹痛。 1.用被评估者的语言，而不是诊断用语 “心脏病2年” “心悸、气短2年” 2.主诉按发生的先后顺序排列 “咽痛3天，发热1天” 3.目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确 “发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗” 现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按一下内容和程序询问： 起病情况与患病时间： 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况 1.饮食：膳食基本情况和食欲 2.排泄：大小便的次数、量、性状和颜色有无异常。 3.日常生活活动能力：日常活动及生活自理能力 4.睡眠情况 5.个人嗜好：吸烟、饮酒 既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏等。 如：心脏病、高血压、既往妊娠有无妊高症等，应注意有无心悸、气短、头晕、头疼等症状，应询问血压具体数值，高血压的是否应用降压药物、血压控制情况等。 既往健康状况 既往患病史（传染病） 外伤史 手术史 过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应的情况 社会经历：有无去过疫区