骶管囊肿讲解课件.ppt

骶管囊肿---概念及治疗 白胜辉 脊髓结构 骶管囊肿是指发生于骶管内的囊性病变，命名及分类较混乱,如骶骨脊膜囊肿、TARL OV囊肿(神经根周围囊肿)、骶管内蛛网膜囊肿、骶管内硬膜外囊肿、骶管滑膜囊肿等。多数学者认为它是先天性的硬膜憩室或蛛网膜疝,是硬膜的一种先天性缺陷。根据囊肿内是否有神经纤维或细胞,可将骶管囊肿分为单纯型和神经根型两种类型。 概念 骶管囊肿 临床症状以骶管内神经受压表现为主,囊肿与硬膜囊一般有交通孔。交通孔为瓣膜样。对骶管囊肿的研究最早见于1938年TARLOV［1］在30 例尸体解剖中首次发现了骶神经根囊肿，1972年片冈治［2］将其统称为骶神经根囊肿。第二类是蛛网膜囊肿,由蛛网膜包绕脑脊液开成袋状结构构成。临床上常误诊为腰椎间盘突出、椎管狭窄或肿瘤等 。 也有人狭义认为骶管囊肿属于硬脊膜囊肿，起源于脊髓被膜，故用“椎管内脊膜囊肿”来总称这类疾病。 由于医学影像学的发展，特别是MRI的应用，对本病的诊断率明显提高。骶神经根囊肿的临床发病率约1％～4.6％，该病往往累及骶2～3神经后支或背侧神经节，MRI和椎管造影可以明确其部位和大小，其中70％为无症状者，患者可出现下腰痛、坐骨神经痛或大小便功能障碍以及骶尾部会阴区麻木不适，仅有1/5的患者需要手术干预［7］。自从核磁共振检查在临床上广泛应用以来，骶管囊肿的发现率愈来愈高，引起患者极大的顾虑。 发病率 Goyal[9]等提出椎管内囊肿的新分类方法，将椎管内囊肿分为5类: (1)神经周围囊肿及神经根憩室----位于后根神经节的神经鞘（Tarlov囊肿）。 (2)神经根袖扩张----神经节近侧的蛛网膜腔扩大。 (3)硬膜内蛛网膜囊肿----硬膜内或硬膜的蛛网膜囊袋。 (4)硬膜外蛛网膜囊肿----经硬膜缺损的蛛网膜疝。 (5)创伤性神经根囊肿----软脊膜撕裂后的脑脊液积聚。 分型 Nabors[10]等将脊膜囊肿分为3类: Ⅰ型无神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿。 Ⅱ型 有神经纤维的硬膜外脊膜囊肿(即Tarlov囊肿)。 Ⅲ型 即硬膜内脊膜囊肿 也有人建议把骶管囊肿分为二型：根据囊肿内是否有神经纤维或细胞,可将骶管囊肿分为单纯型和神经根型两种类型，单纯型囊肿内和壁上不含有神经纤维或细胞，而神经根型及Tarlov囊肿有神经纤维穿行于囊肿内或壁上。 不含有脊神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿患者多数无症状；25%的含有脊神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿患者有症状。骶管内有支配鞍区、大腿背侧、会阴区的感觉及运动神经，还有支配大小便的副交感神经纤维，囊肿靠近头端会压迫坐骨神经。故骶管囊肿临床表现以慢性下腰部、骶尾部、会阴部疼痛不适为主；还可伴有大腿背侧疼痛、坐骨神经痛、甚至神经源性跛行。 发病机理 　 　骶管囊肿属于硬脊膜囊肿，起源于脊髓被膜，故用“椎管内脊膜囊肿”来总称这类疾病。椎管内脊膜囊肿多数被认为是先天性的，也有部分是后天获得的，各型的成因有所不同。不论何种原因，囊肿的形成总是由于其初期与蛛网膜下腔相通，脑脊液随着动脉搏动进入，最终由于流出不畅或因液体静水压而逐渐扩大。 [3]　　 骶神经根囊肿的发病机制尚无定论，TARLOV［1］认为与创伤有关，他认为创伤后蛛网膜下隙出血，红细胞蓄积，阻碍神经外膜静脉回流，引起蛛网膜下隙扩张，逐渐形成了囊肿。Paulsen [7]等人认为：囊肿通过一个活瓣(阀门)与蛛网膜下隙相通，活瓣只允许脑脊液进入，但脑脊液无法流出，这样液体逐渐蓄积形成囊肿。BARTELS等［8］认为先天性、创伤性、退行性和炎症改变均可诱发本病。但多数学者认为本病是一种先天性或自发性硬膜憩室或蛛网膜疝，在腹压增大或动脉搏动时，脑脊液的压力增高，脑脊液通过蛛网膜薄弱处逐渐流入先天性缺陷的憩室而形成囊。 临床表现 骶神经根囊肿多表现为腰骶部钝痛，症状与体位的变换有关，由于囊肿多与蛛网膜下隙相通，站立时脑脊液可进入囊肿内，使囊肿扩张，囊壁上的神经纤维受到牵张和压迫而症状加重。卧位囊肿内脑脊液则可流出，囊肿体积缩小，其张力减低，从而减轻了对神经根的挤压牵拉，症状随之减轻。一般上午轻下午重，站立或行走后症状加重，卧床休息症状可减轻。在久坐或站起来的过程中常有腰及下肢疼痛。 随着年龄的增长，囊肿也逐渐增大，压迫症状也随之加重。常有间歇性跛行，临床上常误诊为腰椎管狭窄症。如骶神经根受累，则表现为马尾神经压迫和刺激症状，以会阴部马鞍区感觉异常为主，有的表现为排尿功能紊乱或性功能障碍、肛门烧灼样疼痛，有的误诊为马尾神经瘤。临床症状轻重与囊肿大小和压迫程度有关。 X线检查 　　可以发现骶骨骨质的侵蚀，主要表现为骶管