十八项医疗核心制度详解讲解课件.ppt

16.病历管理制度 ●基本要求 签署知情同意书的要求： 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等； 2）患者本人； 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名； 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名； 5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。 16.病历管理制度 ●基本要求 不具备完全民事行为能力人 未满18周岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 未成年人的法定代理人依次为： 父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属 精神病人的法定监护人依次为： 配偶、父母、成年子女、其他近亲属 16.病历管理制度 ●基本要求 关于保护性医疗的处理： 因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 16.病历管理制度 ●书写形式及内容 入院记录的书写形式可分为： 1）入院记录 2）再次或多次入院记录 3）24小时内入出院记录 4）24小时内入院死亡记录 8.查对制度 ●临床科室 ①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。 ②执行医嘱时要严格进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 ③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 ④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 ⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 ⑥使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。 ●手术室 ①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。 ②手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 ③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 ④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 8.查对制度 ●药房 ①配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 ②发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 8.查对制度 ●输血科 ①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。 ②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 ●检验科 ①采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 ②收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 ③检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 ④检验后，查对目的、结果。 ⑤发报告时，查对科别、病房。 8.查对制度 ●病理科 ①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 ②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 ③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 ④发报告时，查对科别、病房及单位。 ●放射科 ①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 ②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 ③发报告时，查对科别、病房。 8.查对制度 ●理疗科及针灸室 ①各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 ②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 ③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 ④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 ●供应室 ①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 ②发器械包时，查对名称、消毒日期。 ③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。 ●心电图、脑电图、超声波等 8.查对制度 ①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 ②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 ③发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 9.死亡病例讨论制度 ●讨论时限—— 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论