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一种新型的医保模式设计研究 　　【摘要】 根据国家发改委公布的深化医改征求意见的“坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，文章提出在我国基本医疗卫生制度中引入商业保险公司参与医保基金管理的构想，分析委托商业保险公司管理医保基金的好处及应注意的相关问题，以期对我国的医疗改革提供参考借鉴。 　　【关键词】 医保基金 委托管理 商业保险公司 　　 　　我国医保制度改革正在向全民医保的最终目标迈进。随着改革的不断深入，党中央、国务院为了解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善着医疗保障制度。继1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度之后，2004年又启动了新型农村合作医疗制度试点，目前正在一定范围内开展城镇居民基本医疗保险试点。2008年10月国家发改委公布的新医改方案（征求意见稿）确立了实现全民医保的改革方向，提出了到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的目标。 　　全民医保是一个庞大的、系统的社会工程，目前我国还处在起步阶段。从已经普及的城镇职工医疗保险和正在普及的新型农村合作医疗制度的实施情况来看，效果并不是十分理想。主要表现在以下方面：一是老百姓看病难、看病贵的问题没有得到根本性的解决。中国社会科学院发布的2007年《社会保障绿皮书》报告显示，1990-2004年，中国城乡居民人均看病费用支出增加了19.57倍，增速远超出收入增长速度。另据世界卫生组织（WHO）2008年的报告显示，我国医疗费用中的私人现金自费支付占总医疗费用的比例在1997-2006年一直维持在50%以上。二是医保基金稳健运行的安全性受到挑战。近年来，各地骗取医保基金的案件屡见不鲜。仅以安徽为例，在2005年安徽医保管理部门共查处了8000多人次的骗保行为，涉案金额高达1800万元。骗取医保的行为不但加剧了我国的医疗费用总额快速增长，而且使得各地医保基金面临巨大的透支风险。 　　时下各地都在按照发改委提出的“健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制”的指导思想努力探索行之有效的医保方案。本文根据新医改方案（征求意见稿）中提出的“坚持公平效率统一，政府主导与发挥市???机制作用相结合”的原则，提出在我国基本医疗卫生制度中引入商业保险公司参与医保基金管理的构想，分析委托商业保险公司管理医保基金的好处及应注意的相关问题，以期对我国的医疗改革提供参考借鉴。 　　 　　一、引入商业保险公司参与的社会医保运行模式设计 　　 　　医保工作分为保费征缴和医保基金管理两个大的阶段。其中，医保基金管理是一项涉及面广、难度大，而且直接关系到基本医疗保险制度效果的工作。在医保制度已经实施多年的美国，2007年仍出现1.42亿美元的医保诈骗案。可见，医保基金是个世界性的难题。 　　目前，我国由医疗保险基金管理机构（通常是社保局或卫生局）、财政部门、审计部门和社会舆论对医保基金支付进行联合监督。虽然部分地区如“两江（镇江和九江）模式”和“海南模式”，完善了个人与社会共担医疗费用的机制，从而克服了患方过度消费医保基金的道德风险问题。但是，患方的道德风险只是引发医保基金流失的一个方面。很多人士认为，医疗人员的道德风险是引起患者医疗费用虚高，增加医保基金透支风险的重要原因。因为医疗市场具有天生的非同质性和供方信息垄断性，医疗人员可以利用特殊的垄断地位产生诱致需求（Supplier-induced demand，SID），引导患者过度需求医疗服务，从而引起医疗费用不合理的增长。特别是在我国目前的医药生产和流通模式下、在医疗人员的收益与医疗机构的效益挂钩的报酬机制下，医疗人员引导患者进行过度消费的动力会更强。另外，我国的很多诈骗医保的案件是由医患共谋进行的。 　　目前还没有一个很好的监管模式能对患者和医疗人员的道德风险进行控制。另外，我国现行的多头监管医疗基金的办法很容易产生政出多门、相互推卸责任等影响监管效果的现象。 　　因此，医疗基金的管理工作应该有一个专门的、专业的机构来承担，我们设想的这个机构就是商业保险公司。引入商业保险公司后的医保运行模式如图1所示。 　　 　　由图1可知，这种新型的医保运行模式中社保部门承担征缴医保费的工作，而后将医保基金委托给商业保险公司进行管理。商业保险公司依据合同（或规定）对发生的医疗费用的合理性给予审查，负责支付合理的医疗费用。商业保险公司对已经触及国家或地方行政法规的违规案件向社保部门报告，社保部门依法对违规的参保人员或（和）医疗机构追究法律责任。商业保险公司同时受到国家社保部门和保监会的双重监管。该医保运行模式既能在很大程度上降低医保基金流失的风险，又体现了国家提出的“政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则。 　　 　　二、委托商业保险公司管理医疗基金的好处 　　 　　1、商