不同液体种类对脓毒性休克组织灌注影响实验性研究.docVIP

不同液体种类对脓毒性休克组织灌注的影响的实验性研究 　　【中图分类号】R605.97【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0108-02 　　脓毒症是一种发生率及死亡率都较高的疾病，脓毒症不断演变，发生严重脓毒症及脓毒性休克是一个连续过程，治疗中及时有效的液体复苏尤为重要。Rivers等[1]提出的脓毒症患者早期达标疗法（early goal-diveeted therapy, EGDT），即在出现血流动力学不稳定状态的最初6小时内行积极液体复苏，早期达标，而在治疗中用何种液体以及晶体液、胶体液的比例等尚无定论，本文在液体复苏过程中检测胶体渗透压浓度，计算胃肠粘膜-动脉二氧化碳分压差（Pg-aco2）等指标作为调整复苏液体种类作参考，报告如下： 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料:选2008年8月～2010年12月重症医学科收治的脓毒性休克的成年患者共17例，均符合2001年脓毒症国际定义大会诊断标准[2]分为A组10例，其中男6例，女4例，年龄19～77岁，平均（53.67±17.33）岁，原发病包括肺部感染6例，胆系感染1例，腹腔感染2例，泌尿系感染1例，APACAHEⅡ评分（19.84±6.04）分；B组9例，其中男5例，女4例，年龄21～76岁，平均（56.63±19.03）岁,原发病包括肺部感染4例，胆系感染1例，腹腔感染3例，泌尿系感染1例，APACAHEⅡ评分（18.84±6.44）分。两组在年龄、性别、疾病种类以及APACHEⅡ评分等方面差异无统计学意义，P0.05。 　　1.2 方法 　　1.2.1 一般治疗：一旦确诊，立即按照“2006年成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南”[3]进行集束化治疗，包括液体复苏、抗生素的应用、镇静、气管插管、机械通气、留置动脉Swan-Ganz导管、保留胃管、监测CVP及MAP、记录尿量、内环境监测，留取血液或体液标本做细菌学培养等综合治疗。 　　1.2.2 24小时内液体复苏方法和标准：①快速输液阶段：每组液体剂量20ml/kg，30分钟内滴完，总量不超过3组；②继续输液阶段：6～8h，根据血电解质检测结果调整液体种类，速度5～10 ml/kg?h；③维持输液阶段：16-18h，速度2～4 ml/kg?h；④通气稳定的情况下，PH值[4]； ⑥血管活性药物的应用：早期即开始使用多巴胺5～20 μg/kg?min和/或去甲肾上腺素2～20μg /kg?min，24小时内未使用其它血管活性药；⑦复苏目标：血压稳定，多巴胺用量0.05）；第1、6小时B组APACAHEⅡ评分、MAP、CVP水平均大于A组（P＜0.05）；第24小时两组APACAHEⅡ评分、MAP、CVP水平无明显差别（P0.05）；多巴胺及去甲肾上腺素的用量少于A组（P＜0.05）。 　　2.2 两组患者不同时间血浆胶体渗透浓度、D-乳酸水平及24小时内复苏液体总量（表2）：两组患者治疗前血浆胶体渗透浓度都明显下降，两组之间差异无统计学意义（P0.05）；B组补液是依据胶体渗透浓度来制定补液方案的，故开始治疗后第1小时末两组补液总量近似，且B组胶体渗透浓度明显高于A组（P＜0.05），胶体液用量也明显高于A组（P＜0.05）；第6小时及第24小时末B组所用液体总量均少于A组（P＜0.05）；但两组在治疗初24内成分输血量比较差异无统计学意义，（P0.05）；第6小时及第24小时末B组动脉血乳酸水平低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 　　表1 两组患者APACAHEⅡ评分、血流动力学变化及血管活性药物用量变化（x±S） 　　注：*与A组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05） 　　表2 两组患者不同时间血浆胶体渗透浓度、D-乳酸水平及复苏液体总量（x±S） 　　注：*与A组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05） 　　3 讨论 　　脓毒性休克产生后毛细血管通透性增加，出现毛细血管渗漏，液体平衡失衡，在脓毒性休克诊疗推荐方案中，对液体复苏的速度剂量范围都有了明确的规定，但对晶体液胶体液的比例没有说明。 　　在实际临床工作中比较容易维持血浆晶体渗透压浓度，正常成年人血浆胶体渗透压（COP）水平20～25mmhg，COP低于正常值时将破坏微循环液体平衡，液体在组织间潴留，导致组织水肿、功能缺失[5]。 　　晶体液的优点是可以迅速补充组织间液，缺点是容易造成液体超负荷。Knudson等[6]研究显示晶体液输液人体后很快分布于血管外组织，在血管内的消除半衰期比胶体液短得多,约79%进入组织间隙，21%保留在血循环中，由于液体复苏时需要量甚大，维持有效血容量的效果差，大量输入晶体液势必会造成全身软组织和内脏弥漫性水肿、多浆膜腔积液。胶体液能