VTE 接受抗栓药物治疗普通外科病人围术期血栓管理.ppt

停用抗血小板药物患者是否需“桥接”？ 该研究有7名支架患者，术前5~7天停用双联抗血小板治疗，并在术前96-6h使用短效GPIIb/IIIa抑制剂(eptifibatide)桥接，术后24~48h恢复双抗血小板药物。术前利用ADP集合度测定法检测血小板功能，所有患者术前血小板抑制在57%~100% 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5): 469~474. 2.Bigalke B, et al.Clin Res Cardiol. 2009 May;98(5):335~9. 对血栓风险极高的冠状动脉支架患者，即6周内置入金属裸支架和6月内置入药物洗脱支架的患者，进行高出血风险手术，有研究报道围术期使用短效GPIIb/IIIa抑制剂桥接，随访3个月，临床状况良好并均无血栓发生3 手术 阿司匹林+氯吡格雷 低分子GPIIb/IIIa抑制剂 围术期停止抗栓治疗 目前，尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗。有研究提出围手术期可使用短效GPⅡb/Ⅲa?抑制剂进行桥接，但证据尚不充分 1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 3.Bigalke B, et al.Clin Res Cardiol. 2009 May;98(5):335~9. 主要内容 接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理 接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理 长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议 特殊人群的桥接治疗 围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理 指南对长期服用抗栓药物患者行急诊手术的建议 ① 仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能 ② 术前应常规检查凝血功能，一般INR＜1.5，大部分手术均可安全进行而无需特殊处理 ③ 对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆(5~8mL/kg)或凝血酶原复合物 术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物 对于双联抗血小板治疗病人，可测定血小板动态功能和静态功能，但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据 1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 主要内容 接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理 接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理 长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议 特殊人群的桥接治疗 肾功能不全 低体重 年龄75岁 围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理 肝素的清除与患者肾功能紧密相关，肾功能不全或受损患者应用时需进行剂量调整 1.Becker RC,et al.Am Heart J. 2002 May;143(5):753~9. 2.Hirsh J,et al.Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):188S~203S. 肌酐清除率(ml/min) 依诺肝素的表观清除率*和肌酐清除率之间相关性 *基于对抗Xa活性的测定 群体药代动力学研究显示，患者肌酐清除率与LMWH表观清除率之间存在明显的线性相关性1,2 与肾功能正常(肌酐清除率88ml/min)患者相比，肌酐清除率≤40ml/min患者对LMWH的表观清除率下降22%1 对445例非ST段抬高急性冠脉综合症患者进行的研究，给药方案：依诺肝素30mg静脉滴注，随后根据体重调整剂量，1mg/kg或1.25mg/Kg，q12h 肾功能受损患者适合应用低剂量低分子肝素桥接 Hammerstingl C,et al.Thromb Haemost. 2009 Jun;101(6):1085~90. 事件发生率(%) 大部分为轻微出血(90%) N=373 出血事件发生率(%) P=0.08 (N=99) (N=274) 肾功能受损患者应用小剂量LMWH桥接的血栓栓塞和出血发生率较低且轻微 肾功能受损程度不同患者应用小剂量LMWH桥接的出血发生率无显著性差异 一项对373例肾功能受损需进行侵入性手术的患者进行的研究，患者在终止口服抗凝药治疗以后应用依诺肝素1mg/kg·d，INR＜1.5时进行手术，旨在观察LMWH减量用于肾功能受损患者桥接抗凝的效果和安全性 肾功能受影响的三类特殊患者进行桥接抗凝时应减量 肾功能不全 严重肾功能不全患者(肌酐清除率30 mL/min)应使用比标准剂量低的低分子肝素剂量 建议评估低体重患者的肌酐清除率，并调整用药剂量 如果采取治疗剂量的桥接，依诺肝素可减量至0.75mg/