中心静脉长期(临时)留置导管建立及并发症防治.ppt

导管留置远期并发症 3.导管功能障碍 晚期：导管内血栓形成、导管阻塞、静脉血栓形成或狭窄、导管外鞘或内鞘形成(纤维附着与导管内外) 纤维蛋白鞘的形成 导管留置远期并发症 3.导管功能障碍 处理 下机正确封管 定期尿激酶封管及滴管 调整及更换 导管问题如何根本解决？ 解决办法： 提前内瘘手术，避免插管！ CKD管理——我们的探索 2014-08-23创建CKD管理中心 截止5月底纳入CKD患者 300余例 小 结 1、中心静脉穿刺是肾科／透析中心医生的基本功；是抢救尿毒症透析／中毒等病人的先决条件； 2、优良的中心静脉穿刺技术，也是留置长期涤纶套导管手术的前提，否则，不能完成手术； 3、不同部位中心静脉穿刺，需要很好选择，达到风险和利益的最大平衡； 4、超声引导穿刺安全、准确,推荐有条件的医院使用。 5、提前动静脉内瘘手术，避免插管是最好的选择！ 谢 谢！ 不建议使用锁骨下静脉，容易引起静脉弯曲部分的狭窄，管尖部位现在有争论。 带“涤纶套”的中心静脉留置导管优缺点 缺 点 导管相关血栓 细菌性栓塞 尽管与无涤纶套导管相比感染发生较少，但是仍可见出口感染 优 点 可以立即使用 透析时不需要静脉穿刺 等待内瘘成熟或内瘘再造的患者 可用于不适合内瘘或人造血管的患者 幼童 糖尿病患者 过度肥胖 使用时间长于人造血管 1、 不能建立瘘管并短期内不能进行肾移植的患者 2、 肾移植前过渡期的患者 3、 对于一小部分生命期有限的尿毒症患者 4、 长久性瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者 5、 患有严重的动脉血管病的患者（不建议内瘘手术） 6、 低血压而不能维持瘘管血流量(如心衰)的患者 7、 个别害怕反复血透穿刺的患者 带“涤纶套”的中心静脉留置导管的适应症 带“涤纶套”的中心静脉留置导管的发展 Staggered Tip → Split Tip Dual Catheter → → Spiral－Z Tip (Tal PALINDROME) 新HemoSplit末端分叉设计的优势 导管末端360° 侧孔为透析提供额外的血流通路，可减少动脉血流不足的危险 普通阶梯式导管易产生吸附效果,导管会吸附在血管壁上 新型导管Tal Palindrome 14.5 Fr 配套单向阀安全撕脱鞘 对称螺旋“z”形管尖 14.5 Fr, 优化聚氨酯材料 激光切槽 对称螺旋“Z”形管尖；2004年美国医学设计大奖：导管正反接时再循环率小于5％ 激光切槽：自我冲刷，防血栓，防贴壁，减少感染 Carbothane 材料(聚碳酸酯基聚氨酯),抗打折性能优异 管径为14.5Fr，血流量可达450ml/min 单向阀安全撕脱鞘 单向阀撕脱鞘技术:预防空气栓塞，减少出血 可滑动阀门:使用方便，不影响手术操作 PTFE 材料:光滑，易撕脱 锁环:允许扩张器在鞘内旋转和固定 表面光滑:插入阻力小 撕脱鞘柄:容易持握和撕脱 带“涤纶套”的中心静脉留置导管两大临床挑战 | 血栓形成 40%导管失败的原因归因于静脉血栓和纤维蛋白鞘形成 约17%-33%的导管因血栓形成而拔管 血栓形成导致血流不足，透析时间延长和费用增加 导管表面细菌生长 插管部位周围的皮肤是中心静脉导管最常见的细菌生长源头 皮肤的细菌定植在中心静脉导管后，形成菌膜并最终引起导管相关性感染 皮肤出口部位感染的拔管率高达50%，如发生隧道感染，拔管率更高至70% 肝素涂层Palindrome Emerald 银离子涂层Palindrome Ruby 肝素＋银离子涂层Palindrome SAPPHIRE 第四代长期透析导管： 带涂层 带“涤纶套”的中心静脉留置导管位置示意图 “cuffs” 涤纶套 经颈内静脉法: 利用Seldinger技术，穿刺部位同临时性插管，最常用右颈内静脉 经颈外静脉法、经锁骨下静脉法、经股静脉法（少用） 带“涤纶套”的中心静脉留置导管的置管方法  置管流程 置管即刻并发症 1、出血/血肿 血肿形成原因：意外伤及动脉系统;损伤静脉分支;穿刺进针次数太多,渗血明显；局部没有很好压迫;凝血功能障碍;肝素使用太多 处理 少量出血压迫止血; 误入动脉要慎重处理,在充分准备下,控制血压,小心拔出,良好压迫止血,必要时需外科手术修补; 腹膜后血肿为股静脉插管时最有危险性的严重并发症，如果穿刺插管在腹股沟韧带上方，很可能发生此并发症。此并发症的最初临床怀疑点是无法解释的心动过缓或低血压。此时应警觉这种并发症的可能性，必须进行超声波检查以便明确。