脊柱、四肢手术麻醉魏帅锋.ppt

第二十五章脊柱、四肢手术的麻醉 教学大纲要求 1 掌握脊柱四肢手术病人的麻醉特点。 2 了解常见脊柱四肢手术的常用麻醉方法麻醉管理。 3 熟悉脊髓外伤病人的麻醉处理。 麻醉特点 1 手术可见任何年龄。 2 麻醉选择较广。 3 有的手术出血较多，要保持有效的循环血溶量。 4 麻醉医生不但要掌握麻醉技能还要注意并发症的预防。 病情评估 1 病情评估； ﹙1﹚术前访视；年龄、全身情况、心肺功能、有无高血压病、冠心病、糖尿病。 ﹙2﹚体查；头、颈、脊柱、四肢关节的活动情况。 ﹙3﹚实验室检查； ﹙4﹚特殊检查；X、CT、MRI、ECG。 麻醉选择 2 麻醉方法选择； ﹙1﹚局 麻； ﹙2﹚神经阻止麻醉； ﹙3﹚硬膜外麻醉； ﹙4﹚蛛网膜下腔阻滞麻醉； ﹙5﹚全身麻醉； 一.麻醉和手术的要求 1.体位要求：俯卧影响呼吸、循环。手术中变动体位易导致剧烈的循环变化。 2.麻醉选择：根据手术部位、体位、时间长短、病人状态、技术条件等。 3.预防脂肪栓塞及肺栓塞：长管状骨骨折和严重创伤病人脂肪栓塞发生率1%~5%，骨盆粉碎骨折发生率5%~10%，肺栓塞全髋置换发生率3.5% 4.控制出血 二. 麻醉前注意事项 1.脊柱手术对肺功能的影响 脊柱骨折肿瘤合并截瘫，插管困难，强直性脊柱炎，麻醉操作困难。 2.术前激素治疗对肾上腺皮质功能的影响 术中易发生肾上腺皮质功能不全，苏醒延迟。 3.营养状况：长期卧床，营养不良，体质差，易发生循环障碍，栓塞。 4.合并症的评估：老年常合并高血压冠心病糖尿病，小儿常合并先天性心脏病等。 三.脊柱手术的麻醉 （一）颈椎手术的麻醉 1.椎间盘突出麻醉选择 前路：颈丛阻滞，全麻 后路：局麻，全麻 2颈椎骨折或脱位麻醉选择 局麻 颈丛神经阻滞 全麻 （二）脊柱侧弯畸形手术的麻醉 1 术前评估； （1）呼吸功能；脊柱侧弯呼吸循环功能均有不同程度受损。 （2）循环功能；由于长期通气不足和通气/血流比例失调可导致不可逆性肺血管收缩和肺动脉高压 2 麻醉方法 通常选择静吸复合麻醉术中脊髓功能的监测和麻醉 3 术中监测 （1）血流动力学 （2）血气分析 （3）脊髓功能监测 躯体感觉诱发电位（SEP)和运动诱发电位（MEP)唤醒试验 （4）其他监测；体温、尿量、Hb的监测。 （5） 控制性降压的运用 注意事项 1 俯卧位病人注意呼吸交换防止缺氧和CO2蓄积。 2 合适体位，合理使用促凝和抗纤溶药物，减少出血 3 静脉气栓防治 （三）椎体切除术的麻醉 体位 侧卧头高位 出血量大，对呼吸、循环影响剧烈。 预防气栓： 预防神经反射 ：切除椎体时如窦椎神经发生低血压、甚至心跳停止。 四.脊髓外伤病人的麻醉 1.病情特点 呼吸系统情况；截瘫平面T4呼吸肌麻痹 循环系统；自主神经反射增强：T5以上平面高位截瘫病人可表现：高血压、心动过缓、心律失常，损伤平面以下皮肤血管收缩，损伤平面以上血管扩张。原因：缺乏脊髓内神经元的抑制而导致刺激后的交感反射增强。 其他合并伤，脊髓损伤时间。 手术部位及体位 麻醉选择 避免使用CEA 一般选用GA 肌松药的选择： 1.） 在损伤48h内运用琥珀胆碱相对安全。 2）4周~5月：肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加对琥珀胆碱超常敏感，大量释放K离子。 麻醉的 管理 1 呼吸的管理；高位脊髓损伤可使呼吸肌麻痹，保持呼吸道通畅，防止呼吸道梗阻，造成通气不足或CO2蓄积。并注意胸部复合伤，肺水肿、血气胸，随时都可能发生呼吸衰竭应确保有效的通气。 2 维持循环功能的稳定；监测BP. P. R。观察手术中出血，及时补充血溶量，必要时成分输血或输全血 3 控制体温； 4 特殊的监测；脊髓功能的监测 5手术部位与体位； 注意事项 1. 脊髓损伤的病人，气管插管或搬动病人时，避免加重脊髓损伤。 2. 维持稳定循环功能；脊髓损伤患者已有循环功能紊乱，交感神经的张力降低，体位改变可引起血流动力学的改变。 3. 术中注意呼吸的维护；此类患者术中侧卧、俯卧，头低位均可使肺活量和潮气量减少，要注意保持呼吸通畅。 4. 体温监测； 5. 特殊监测 五.四肢手术的麻醉 ﹙一﹚上肢及肩部手术的麻醉： 可采用区域神经阻滞。小儿静脉全麻。 1 臂丛神经阻滞；路经 肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋下。 2 桡神经阻滞； 3 正中神经阻滞； 4 尺神经阻滞； 5 全麻； （二