麻醉性镇痛药在手术及急性疼痛中的合理应用张慧娟ew讲解课件.ppt

术后镇痛的目的 手术后疼痛不同于生理性疼痛 手术损伤激活周围组织伤害性感受器并使其敏化，导致损伤组织局部和周围未受损伤的皮肤对疼痛阈值降低和对超阈值的反应性增强（痛觉过敏） 疼痛刺激可引起脊髓和脑内的疼痛传递增强，对疼痛的感知程度提高，加剧术后疼痛（中枢敏化） 术后镇痛的目的 术后镇痛的目的除了要达到消除生理性和病理性疼痛以外，还需要抑制和逆转传入神经冲动引起的中枢神经元兴奋的改变，即抑制外周敏化和中枢敏化效应 麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法 口服用药方便，无需注射，患者易于接受 临床常用的口服药物有阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药 （1）阿片类镇痛药术后患者一旦可以口服给药，可根据疼痛程度应尽早使用口服阿片类镇痛药物 （2）非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）： NSAIDs通过抑制环氧化酶减少前例腺素等炎症介质的生成而起到镇痛作用，主要作用于外周，而不是中枢神经系统。可用于轻到中度疼痛的治疗，还可以辅助阿片类镇痛药进行镇痛 麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法 传统的NSAIDs除了抗炎、镇痛作用外，还有明显的不良反应，如胃肠道损害、肾毒性和血小板功能异常 新型NSAIDs药物环氧化酶-2（COX-2)抑制药可以选择性阻断病理情况下前例腺素的生成，从而抑制后者介导的炎症、疼痛和发热，但不明显影响正常细胞活动所需生理性前例腺素的合成，因此不良反应少 但对特异性COX-2抑制剂罗非惜布的研究表明（25mg/天）可增加心血管事件（包括心梗和恼卒中）的危险。因此，应慎用于缺血性心脏病、脑卒中或具有心脏病高危因素的患者以及外周动脉疾病的患者 肌内注射曾经是全身用药的常规方法 其缺点在于效果和起效时间不可预见，注射部位疼痛，并易引起呼吸抑制等严重不良反应 目前已逐渐被其他给药方式所取代 静脉注射是术后常用的镇痛方法，可分为单次或持续静脉滴注。持续静脉滴注简便易行，血药浓度波动较小 麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法 静脉输注是手术后常用的镇痛方式 用于静脉注射的药物很多，如吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等 哌替啶曾经是治疗急性疼痛的常用药物，但目前不建议将其作为一线药物使用。其毒性 代谢产物甲哌替啶，半衰期长（6小时）没有镇痛作用，但仍具毒性药理作用： 神经系统(神经毒、癫痫发作、肌阵挛、惊厥/抽搐、） 肾功能不全的患者尤其应慎用（蓄积、肾毒） 麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法 椎管内给药：将药物注入硬膜外间隙或者蛛网膜下腔，直接作用于脊髓和神经根，镇痛效果良好，作用持续时间长 硬膜外镇痛的优势：作用确切、不良反应少、有利于改善肺功能、减少心肌缺血发生、有利于下肢血管手术后移植组织的存活、加速关节手术后的恢复，早期功能锻炼 硬膜外镇痛禁用于：患者拒绝接受、凝血疾病、正在或准备接受低分子肝素治疗、存在菌血症、穿刺部位局部感染、脊柱疾患 麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方 抗凝治疗患者同时进行硬膜外镇痛：这些患者拔出硬膜外导管后，硬膜外腔出血的发生率为0.01%~0.1%，尽管较低，但仍需十分谨慎 普通肝素：6-60原则 停药2~4小时（最好6小时）进行置入/拔出硬膜外导管 拔出后60分钟之内不再使用低分子肝素 低分子肝素：12-2原则 停药至少12小时后进行置入/拔出硬膜外导管 拔出后2小时之内不再使用低分子肝素 麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方 硬膜外腔镇痛的药物和选择 局麻药（利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等） 阿片类镇痛药（吗啡、芬太尼、舒芬太尼等） 硬膜外腔给予局麻药在提供有效镇痛的同时，可阻断交感神经节前纤维，使支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，改善胃肠道功能 硬膜外注入阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在着剂量-效应关系，但为避免引起严重并发症，不应一味加大阿片类镇痛药剂量 麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方 吗啡的脂溶性低，经硬膜外注射后易于随脑脊液循环扩散，所以镇痛范围较广。采用硬膜外吗啡镇痛时，决定镇痛平面的主要因素不是注射部位的高低，而是吗啡的用量 硬膜外吗啡起效时间为30分钟，峰作用时间为60-90分钟，镇痛时间可长达24小时。 为避免吗啡用量过量扩散到较高水平的中枢神经系统，导致延迟性呼吸抑制，一般只在硬膜外单次注射吗啡，而不持续输注，常用剂量为1.5-2mg/