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良性阵发性位置性眩晕诊治指南 建华医院耳鼻咽喉科 杨智 耳石症BPPV 良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，俗称“耳石症”，是最常见的外周性前庭疾病。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外必威体育精装版指南的同时，结合自身的临床经验和中国国情，制定出台了《良性阵发性位置性眩晕的诊断和治疗指南(2017)》。 耳石症BPPV 诊断 诊断标准 1．相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕(通常持续不超过1 min)。 2．位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。 3．排除其他疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、心理精神源性眩晕等。 耳石症BPPV 眼震特征 (一)概述 1．潜伏期：管结石症中，眼震常发生于激发头位后数秒至数十秒，而嵴帽结石症常无潜伏期。 2．时程：管结石症眼震短于1 min，而嵴帽结石症长于1 min。 3．强度：管结石症呈渐强-渐弱改变，而嵴帽结石症可持续不衰减。 4．疲劳性：多见于后半规管BPPV。 耳石症BPPV (二)各类BPPV位置试验的眼震特点 1．后半规管BPPV：在Dix-Hallpike试验或侧卧试验(side-lying test)中患耳向地时出现带扭转成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭转成分向下位耳)，由激发头位回复至坐位时眼震方向逆转。 耳石症BPPV 2．外半规管BPPV： (1)眼震分型：①水平向地性：若双侧滚转试验均可诱发水平向地性眼震(可略带扭转成分)，持续时间1 min，则可判定为漂浮于外半规管后臂内的管石症。②水平离地性：双侧滚转试验均可诱发水平离地性眼震(可略带扭转成分)，若经转换手法或能自发转变为水平向地性眼震，持续时间1 min，则可判定为漂浮于外半规管前臂内的管石症；若诱发的水平离地性眼震不可转换，持续时间≥1 min，且与体位维持时间一致，则可判定为外半规管嵴帽结石症。 (2)患侧判定：滚转试验中水平向地性眼震诱发眼震强度大、持续时间长的一侧为患侧；水平离地性眼震中诱发眼震强度小、持续时间短的一侧为患侧。当判断患侧困难时，可选择假性自发性眼震(pseudo-spontaneous nystagmus)、眼震消失平面(null plane)、低头-仰头试验(bow and lean test)、坐位一仰卧位试验(lying-down test)等加以辅助判断。 耳石症BPPV 3．前半规管BPPV：在Dix-Hallpike试验或正中深悬头位试验(straight head-hanging test)中出现带扭转成分的垂直下跳性眼震(垂直成分向下，扭转成分向患耳)，若扭转成分较弱，可仅表现为垂直下跳性眼震。 4．多半规管BPPV：多种位置试验可诱发相对应半规管的特征性眼震。 注：描述眼震垂直方向时，向上为指向眶上缘，向下为指向眶下缘。眼震扭转方向是以眼球上极为标志、其快相所指的方向。 耳石症BPPV 诊断分级 (一)确定诊断 1．相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕。 2．位置试验可诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规管兴奋或抑制的表现：(1)后半规管BPPV：患耳向地时出现带扭转成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭转成分向下位耳)，回到坐位时眼震方向逆转，眩晕及眼震持续时间通常不超过1 min；(2)外半规管BPPV：双侧位置试验均可诱发水平向地性或水平离地性眼震。 3．排除其他疾病。 耳石症BPPV (二)可能诊断 1．相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕，持续时间通常不超过1 min。 2．位置试验未诱发出眩晕及眼震。 3．排除其他疾病。 注：病史符合BPPV诊断，但位置试验未诱发出眩晕及眼震，可能是BPPV已自愈或反复处于激发头位导致的疲劳现象，择期复查位置试验可能会有助于提高诊断的准确性。 耳石症BPPV (三)存在争议的综合征 1．相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕。 2．位置试验诱发出的眼震不符合相应半规管兴奋或抑制的表现、难以和中枢性位置性眼震相鉴别，或多个位置试验中出现位置性眼震、但无法确定责任半规管，或同时出现外周和中枢性位置性眼震，或位置试验中出现眩晕、但未观察到眼震。 注：存在争议的综合征是指具有位置性眩晕的症状、但可能不是BPPV的一类疾病，包括前半规管管结石症、后半规管嵴帽结石症、多半规管管结石症等，对此类患者需要重点和中枢性位置性眩晕相鉴别。 耳石症BPPV 轻嵴帽是近年来新提出的一种外周性位置性眩晕学说，可部分解释持续向地性位置性眼震(direction-changingpositional nystagmu