儿科病历于讲解课件.pptVIP

连云港市第一人民医院 连云港市第一人民医院 儿科入院记录特点 连云港市第一人民医院 儿科入院记录的特点 一般情况 缺婚姻史，加联系人（父母姓名） 主诉：导致第一诊断。 现病史：起病过程、期间处理、处理结果。 既往史 与现病相同或类似的疾病，急性传染病史；药物及其他过敏史；创伤、手术史。 个人史 应从以下五个方面重点描述 一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史，重点描述生活史。 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。） 生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。 预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。 生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。青春期发育后加月经史。 无婚姻史 家族史 家族成员及密切接触者的健康情况。 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。 父母年龄、职业，是否近亲结婚。 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。 体格检查的特点 一般测量：体温、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（病情需要或五岁以上者测量）、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。 一般情况：发育（好、中、差）、营养（好、中、差）、体位（自动、被动、强迫）、病容（急、慢、轻、危重）、神志（清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷）、步态、表情和面容（安静、淡漠，痛苦、恐慌）、检查是否合作。 皮肤及皮下组织： 色泽（红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着）、水肿（部位、性质、程度），皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发发布、皮下脂肪厚度（检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下结节、溃疡、疤痕。 浅表淋巴结 浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕 头部及头部器官 头颅大小、形状、颅骨软化（乒乓球感）；颅骨缝、前卤门、后卤门是否闭合，前卤大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度（平坦、突起、凹陷）、头发分布及颜色光泽。 面部 有无特殊面容。 眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。 耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。 面部 鼻：有无畸形、堵塞、排液、鼻窦区有无压痛、鼻唇沟是否对称。 口腔：气味，口腔黏膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。 唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、唇裂。 齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。 舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。 咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。 颈部 是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，器官位置有无移位，甲状腺（大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感）。 胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形（鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟）；呼吸运动是否对称、是否受限。 肺部： 望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度。 触诊：语音震颤（可利用患儿哭啼声音）的改变（增强、减弱）、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。 叩诊：叩诊音的性质（清音、浊音、实音、鼓音、过清音）、左右两侧是否对称。 听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质（干性、湿性）、部位、程度（大量、中量、少量、偶闻）、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。 心脏及血管 望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起 触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤（收缩期、舒张期或连续性） 叩诊：3岁叩诊心