CRRT治疗与抗菌药物应用。讲解课件.ppt

三 、患者相关因素 患者自身情况 患者自身多种因素可改变血浆蛋白结合率，如PH值，肝素治疗，高胆红素血症，游离脂肪酸浓度，低蛋白血症，尿毒症代谢产物等均可影响蛋白结合率。 患者不同的疾病也会改变药物的Vd、筛选系数、超滤率等。 抗菌药物的剂量建议 一 CRRT治疗时药物清除的评估 二 CRRT治疗时药物剂量调整 一、CRRT治疗时药物清除的评估 结合患者的器官功能状态、疾病种类、CRRT治疗的方式等因素来综合判断。 在评估CRRT治疗时药物清除时要注意：（1）清除率不可能超过血流量（2）药物以弥散方式清除的清除率不超过透析液流量 （3）药物以对流方式清除的清除率不超过超滤率（UFR）。 一、CRRT治疗时药物清除的评估 在采用后稀释法血滤时，药物以对流清除为主。药物清除率=超滤率×(1-蛋白结合率) 在采用前稀释法血滤时，药物清除率=超滤率×(1-蛋白结合率)×血流量/(血流量＋置换液量)； 须补充药物的剂量＝差异浓度(需达到药物浓度-实测浓度)×Vd×体重，此法需实际测定药物浓度。 二、CRRT治疗时药物剂量调整 通过监测血药浓度，最好是组织血药浓度，指导药物剂量调整，是最合理的给药方案。 推荐的抗感染药物浓度与其MIC(最小抑菌浓度)的 范围上限相关。在达到最小毒性剂量的同时保持必要的血药浓度是合理用药的目标。 二、CRRT治疗时药物剂量调整 负荷剂量不需调整 药物的负荷剂量主要取决于药物的Vd。 Vd小，药物排泄快，体内存留时间短； Vd大，药物排泄慢，存留时间长，不易在CRRT治疗中清除。Vd大的脂溶性药物广泛分布在组织内，即使CRRT对其清除率为100% ，也只清除了体内总药量的很小一部分。 对重症患者，有必要增大药物的初始负荷剂量。因为药物Vd易受全身体液量、组织灌注、蛋白结合、脂溶性、 pH值等因素的影响。 二、CRRT治疗时药物剂量调整 维持剂量的调整，要根据抗感染药物的药代动力学/药效学（PK/PD）调整药物剂量。 肾功能不全时，以肾脏清除为主的药物在给予维持量时，应根据肾脏对药物清除的减少进行调整。 二、CRRT治疗时药物剂量调整 药物剂量调整可以通过改变给药剂量或给药间隔 肾脏对药物的清除能否被体外清除代偿，取决于 体外清除占整体清除的分数（FrEc），若FrEc超 过0.25-0.30，必须调整剂量。 二、CRRT治疗时药物剂量调整 β-内酰胺类抗生素(如青霉素类和头孢菌素类)的抗菌作用与其血药浓度持续大于MIC有关，因此在进行CRRT治疗时可不改变其单次投药剂量，而缩短用药间隔。计算公式如下：投药间隔(CRRT) =投药间隔(肾衰无尿时)×体内药物清除率/(体内药物清除率+体外循环药物清除率) 二、CRRT治疗时药物剂量调整 氨基糖甙类抗生素的杀菌机制主要与其峰浓度有关，因此在进行CRRT治疗时可以增加用药的单次剂量以达到较高的峰浓度，随后CRRT降低药物浓度至谷值以减轻其副作用，用药间隔不变。计算公式如下：单次用药剂量(CRRT)=药物剂量(肾衰无尿时) ×[1+体外循环清除率/(体内药物清除率×2用药间隔/半衰期)] CRRT治疗时部分抗生素的推荐剂量 药物 半衰期 （h） 蛋白结合率(%) Vd （L/Kg） CVVH CVVHD或CVVHDF 头孢他啶 1.2 17 0.28-0.4 1-2g,q12h 2g,q12h 头孢哌酮 1.6-2.5 90 0.14-0.20 2g,q12-24h 2g,q12-24h 亚胺培南 1 13-21 0.17-0.3 250mg,q6h或 500mg,q8h 250mg,q6h; 500mg,q8h 左氧氟沙星 4-8 24-38 1.1-1.5 250mg,q24h 250mg,q24h 万古霉素 6-8 10-50 0.47-1.1 1g,q48h 1g,q24h 小结 CRRT治疗患者抗菌药物剂量的选择，应对药物因素、物理因素及患者因素进行全面考虑。 抗菌药物负荷剂量不需调整，维持剂量根据药代动力学/药效学（PK/PD）调整。  谢 谢 * * 　　自从1977年Krammer首次将CAVH应用于临床以来，经过20多年的发展完善，衍生出一系列治疗方法，既往简称为连续性肾脏替代治疗，但随着其应用范围的增大，已不仅局限于肾脏病领域、单纯替代肾脏功能，故被命名为连续性血液净化更为合适，简称CBP。CBP技术被称为近年来急救医学领域的重要进展之一。而不断问世的各种新技术更进一步扩大了临床应用范围，根据不同临床需要可选择不同的治疗方式，成为多种重危疾病救治中必备的一项辅助治疗措施，成为继呼吸机、肠外营养之后的又一重要治疗