区域麻醉在门诊中的应用讲解课件.ppt

THANKS FOR YOUR ATTENTION! 区域麻醉 在门诊中的应用 苏州大学附属第二医院 麻醉科 陶苏蔚 介 绍 决定门诊手术患者从麻醉后监护病房(PACU)出院时间的最重要因素 麻醉方法 造成患者PACU停留时间延长的麻醉相关因素 疼痛、恶心和呕吐(PONV)、未恢复的神经阻滞以及尿潴留 外周神经阻滞(PNBs)：可提供理想的术中麻醉,并可在术后一定时间内镇痛,从而省去了术后一期恢复的时间,并可避免气道控制。 尽管有上述明显优势,但PNBs并未在门诊充分使用。 如何根据患者的需要来选择适当的PNBs？ 如何调整阻滞方法适应门诊手术？ 如何将PNBs整合以使其融入门诊麻醉工作中？ 要 求 1、不断完善阻滞技能 2、仔细评估手术需要 ，寻找能满足要求的特定阻滞方法,并选择有最大成功率的操作技术 3、要取得外科医师的支持，使他们在给患者进行术前谈话时能够介绍PNBs的概念，这将提高患者的接受程度。 4、应该选择起效最快的局部麻醉药，并作好实施全身麻醉的准备，从而避免因等待阻滞起效而造成的手术延误 5、认真随访直到阻滞效果完全消退，重视和外科医师的交流 局部麻醉药的选择 应当根据手术所需要的阻滞时间和运动阻滞程度来选择局部麻醉药。 让一个术后本不会有明显不适的肢体处于失去知觉状态，疼痛的保护性反射以及本体感受的消失都可能带来对患者的二次伤害。因此，达到最长时间的阻滞效果并不永远都是明智的选择。 一些实用的神经阻滞方法及在门诊中的特殊应用 跗骨间踝阻滞 适用于足部手术 ，只要小量局麻药 10ml-15ml。 阻滞方法：患者取仰卧位,稍外旋,以胫后动脉作为标志,阻滞胫后神经，在足背动脉两侧阻滞腓深神经,通过从内踝到第五跖骨基底部的浅层环型阻滞来达到隐神经、腓浅神经和腓肠神经的全部阻滞，使用27号针损伤最小 。 腘神经阻滞 在腘窝行坐骨神经阻滞可以为足部和踝部手术(包括跟腱断裂修补）提供良好麻醉。提供膝以下的完善麻醉必需阻滞隐神经。 腱间入路法：在股二头肌和半腱肌的肌腱连线的中点、腘部上方7cm作为进针点，通过神经刺激仪，在电流小于0.4mA时能引出背屈、跖屈、内翻或外翻反注射，然后注射40ml局麻药。该阻滞大约需要30min才能达到外科麻醉效果。 臀下坐骨神经阻滞 由于后路腘窝阻滞方法相对简单，侧入路腘窝阻滞就显得有些困难，其替代方法之一就是选择臀下坐骨神经阻滞，后者尤其适用于不能俯卧的患者 。 患者取侧卧位，阻滞侧下肢在上并稍旋前,膝关节屈曲90°，确定臀皱褶和股二头肌外侧缘的交点，在其远端1cm处以70 ° ～80 °向头侧和前方进针，当在0.4mA及以下电流刺激能引出足跖肌颤搐或足背屈时即可注入30ml局麻药。 股神经（三合一）阻滞 腰丛发出股神经、股外侧皮神经(LFC)和闭孔神经，支配膝以上下肢的感觉和运动。Vloka比较了四个定位股神经的进针点，结果是在腹股沟皱襞股动脉旁的进针点相对于腹股沟韧带水平的进针点成功率较高（因为股神经相对较粗并邻近阔筋膜）。 方法： 通过神经剌激仪,在电流小于0.4mA时仍能看到“髌骨收缩”较为理想。通常股部的收缩容易引出，这表示缝匠肌的兴奋,支配其运动的神经分支可能位于股鞘外侧,因此需要向外侧和深部进针方能引出期望的肌肉收缩反应。与关节内使用局麻药相比,用20ml－25ml长效局麻药行股神经阻滞能为前交叉韧带修补术提供良好的术后镇痛。股神经复合生殖股神经阻滞还能用于大隐静脉剥脱术的麻醉。 髂肌筋膜阻滞 相对于“三合一”阻滞,髂肌筋膜能提供更完善的股外侧皮神经（LFC）阻滞,有报道可将成功率从62％提高至90％，它也可单独用于髋、股骨和髌骨骨折以及包括前十字韧带修复在内的术后镇痛。 方法：在体表标记腹股沟韧带并将其三等分,中外二分之一交界处向下1cm即为该阻滞的进针点。与皮肤呈75°角进针,第一次“突破感”为针通过阔筋膜,第二次为通过髂肌筋膜,这时将针与皮肤的角度降至30°再进针1cm，注入局麻药3Oml。局麻药在腰大肌和髂肌之间的筋膜下扩散阻滞股神经和LFC神经,但不一定阻滞闭孔神经。该方法既不需神经剌激仪也不需要找“异感”,可以适用于PACU中手术部位被大量包裹或膝关节制动的患者。 腋路阻滞 从技术上讲,腋路阻滞的穿透动脉法相对简单且迅速,在使用大剂量（5Oml－6Oml）局麻药的条件下成功率也相对较高。 通常情况下腋神经以及超过半数的肌皮神经会在神经血管束的近端发出，因此如果需要近端止血带或者手术部位在肌皮神经分布区域内，二者需要分别进行阻