上消化道出血护理查房讲解课件.ppt

* 消化道出血部位的分类 屈氏韧带以近的消化道出血称为上消化道出血 屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血 回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。 上消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。 （一）病因 1、胃十二指肠溃疡（12%+30% ） 2、急性糜烂出血性胃炎 （20%） 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 （10%） 4、胃癌（8%） 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。（20%） （二）临床表现 1、呕血、黑便 是上消化道出血的特征性表现。 上消化道大量出血之后均有黑粪，出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大速度快，可因血反流入胃内引起恶心呕吐而表现为呕血。 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 黑粪呈柏油样便，粘稠而发亮。 2、失血性周围循环衰竭 是上消化道大出血最重要的临床表现 程度随出血量多少而异 表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态 老年人死亡率高 3、氮质血症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高称为肠源性氮质血症。 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。 在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。 4、发热 大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 5、血象 急性大量出血均有失血性贫血； 出血后组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经3～4小时以上才出现贫血； 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常； （三）辅助检查 1、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。这是因为急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹。 1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。 3、X线钡剂造影检查　在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。 4、胶囊内镜 该检查在出血活动期或静止期均可进行，是目前小肠出血的一线检查方法。 失血量的判断 1、根据呕血或黑便量难以判断出血量。 2、根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。 3、根据血容量减少导致周围、循环的改变来判断轻、中、重度。 失血量估计 失血量估计 出血是否停止的判断 1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色； 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进； 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。 以上均提示有继续出血或出血尚未停止 （四）治疗要点 1、一般急救措施 2、补充血容量 3、止血 4、治疗并发症 5、治疗原发病 1、一般急救措施 卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间应禁食水。 严密监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。 观察呕血与黑粪、血便情况。 定期复查血常规与血尿素氮。 必要时行中心静脉压测定。 2、补充血容量——放在一切治疗措施之首。 立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道补充血容量，配血过程中可先输平衡液或胶体扩容剂。输液量以维持组织灌注为目标快速输液，尿量是有价值的参考指标。 输血指征： （1）心率增快 ＞120次/分 （2）收缩压90 mmHg（或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg） （3）Hb70g/L或血细胞比容25%。 3、止血  1、食管胃底静脉曲张破裂出血 本病常出血量大、死亡率高。 2、非曲张静脉上消化道出血 上消化道大出血指除食管胃低静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，其中以消化性溃疡最常见。 * 1、食管胃底静脉曲张破裂出血者 1）药物： （1）血管加压素：垂体后叶素 （2）生长抑素：奥曲肽 （3）抑制胃酸分泌药： 甲氰米胍 * 2）三腔气囊管压迫止血 在