降压与降糖该如何兼顾？讲解课件.pptVIP

* * * * * * * * * * Date Presentation title * 病例描述-患者基本情况 老年男性，66岁。 患者因头晕、头痛伴耳鸣就诊。自述平常晨练后常有胸闷、心悸、气短乏力等症状。 糖尿病史5年，使用基础胰岛素每日1次注射。目前空腹血糖6.2mmol/L，未规律监测餐后血糖。 患者不嗜烟酒。 病例描述：体格检查及相关实验室检查结果 身高：173 cm 体重：78 kg BMI：26.1 kg/m2 血压：180/110 mmHg 心率：律齐，78次/分 基本体格检查 主要实验室检查 检验项目 结果 空腹血糖(FPG) 6.2mmol/L 糖化血红蛋白(HbA1c) 6.7 % 甘油三酯(TG) 1.66 mmol/L 总胆固醇(TC) 4.82 mmol/L LDL-C 3.4 mmol/L 肌酐(Cr) 90 umol/L 24小时尿蛋白定量 22 mg 心脏超声检查报告： 心脏房室大小正常，室壁厚度正常。 眼底检查报告： 视网膜动脉硬化，变细，动静脉交叉压迫。 眼底有渗出和小出血点，视盘轻度水肿。 75g糖耐量(OGTT)及胰岛素释放结果： 病例描述：其他特殊检查 空腹 30min 1h 2h 3h 血糖值 6.7 mmol/L 11.1 mmol/L 14.0 mmol/L 11.1 mmol/L 10.6mmol/L 胰岛素 30 min/ml 80 min/ml 200 min/ml 240 min/ml 100 min/ml 问题一：如何诊断 A 糖尿病 B 高血压 C 糖尿病/高血压 超过60%的糖尿病患者合并高血压 在一项纳入19374例，年龄在60岁以上人群的健康体检调研，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。 12.7 16.6 8.1 10.3 0 4 8 12 16 男性 女性 患者比例（%） 糖尿病 糖尿病合并高血压 63.8% 62.1% 合并高血压的 糖尿病患者比例： N=19,374 Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873 糖尿病合并高血压人群是心血管事件的高危人群 高血压患者心血管风险水平分层 其它危险因素和病史 高血压 1级 2级 3级 无 低危 中危 高危 1-2个其他危险因素 中危 中危 很高危 ≥3个其他危险因素或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 中国高血压防治指南2010 心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的２倍； 死亡风险将增加7.2倍 糖尿病患者的降压目标及获益 临床研究证据 降压目标 一般糖尿病患者：＜130/80mmHg； 老年或伴严重冠心病：＜140/90mmHg。 UKPDS研究 收缩压每↓ 10mmHg 糖尿病相关的并发症↓ 12% 死亡风险↓ 15% ADVANCE研究 平均血压↓5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件↓ 9% 心血管死亡率↓ 14% 全因死亡事件↓ 14% 强化降压（收缩压＜120mmHg） vs.常规降压 （收缩压＜140mmHg） 患者并未进一步获益 不良事件反而显著增加 ACCORD研究 中国高血压防治指南2010 从HOT研究中进一步探讨糖尿病患者的血压控制目标 HOT研究是一项全球多国家、多中心参与的随机对照临床研究，比较不同血压控制目标对患者的长期心血管事件的潜在影响。 研究共纳入18790名高血压患者，平均年龄61.5岁。其中包括1501名糖尿病伴高血压患者。对这些受试者平均随访时间长达3.8年。 对糖尿病亚组进行统计分析，探讨强化降压对糖尿病患者心血管事件的长期影响。 Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62. 糖尿病患者强化降压可以显著降低心血管事件风险 事件 严重心血管事件 严重心血管事件，包括静息心梗 心血管死亡 事件数 事件数/1000患者年 Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62. 问题二：选择何种治疗原则 积极控制患者血糖 积极控制患者血压 根据患者情况，在兼顾血糖的同时，选择适当的血压控制目标 糖尿病合并高血压的综合管理 糖尿病高血压管理 B E C D A 三级预防原则 治疗目标 药物治疗 生活方式干预 诊断 预防2型糖尿病的发生 三级预防 二级预防 一级预防 2013中国糖尿病指南-三级预防 在已诊断的2型糖尿病患者中 预防糖尿病并发症的发生 延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量 2010中国高血压指南