产科出血和输血与众不同讲解课件.ppt

谢谢！ 概述 1818 年产科医师James Blundell 首次为产妇自体血回收 后来由于考虑到羊水和血液一起被回收，回输血中含有的羊水成分可能会引起羊水栓塞等相关并发症的发生，产科术中自体血回收被列为禁忌证。 1999 年，英国威尔士的辛格尔顿医院使用Cell Saver 5 型血液回收机和Pall RC 100 型白细胞滤器，对27 例剖宫产术中收集的自体血进行了洗涤和过滤，以一些代表成分为指标，对羊水和胎儿红细胞的去除效果进行了评价。结果发现滋养层组织、甲胎蛋白、白细胞能够被完全清除，胎儿鳞状上皮细胞和不定型碎片仍存在于回收血中 目前使用的血液回收机采用离心洗涤模式 血液成分受到离心力作用时，比重越高的成分离旋转轴心越远。当血液不断地流入旋转的容器时，高密度的红细胞离心收集 用生理盐水洗涤以清除浓缩红细胞中的污染物-----抗凝剂、游离血红蛋白（FHb）、K+、D-二聚体、补体和炎性物质等 洗涤结束时，把洁净的浓缩红细胞转移到保存袋中，然后回输给患者 最后的浓缩红细胞制品是较洁净的压积红细胞制品，可以较安全地输注 产科IOCS 关注的问题 羊水栓塞 羊水污染 胎儿红细胞 抗凝问题 白细胞滤除问题 羊水的主要成分 1）水（占98%～99%） 2）有机物中含有葡萄糖、脂肪、蛋白质及蛋白质衍生物、胆红素、代谢产物、胎儿甲型蛋白、激素（来自胎盘及胎儿、酶（种类数十种）。 3）无机成分包括电解质、气体 4）少量胎儿身体表面脱落的细胞。 羊水栓塞？ 有形成份机械性栓塞 IgE参与的I型变态反应 妊娠过敏样综合征 羊水栓塞？ 大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌 、脆弱拟杆菌 钾 板层小体 鳞状细胞 细菌培养 胎儿血红蛋白 通过联合应用新型的白细胞过滤器(Pall RS)，并与胎盘剥离后抽取的母体 下腔静脉血作比较，发现处理后的剖宫产回收血中儿钾离子与板层状小体 (由卵磷脂和鞘磷脂构成，来自于胎肺Ⅱ型上皮细胞)则低于母血，鳞状上皮 细胞与母血相似，但胎儿Hb浓度高于母血。这样经上述处理后的回收血除 胎儿Hb外，与产后母血基本相似。 胎儿红细胞免疫？ 除了在母婴血型不合的情况下，这种胎儿红细胞的存在并无多 大临床意义。在妊娠妇女Rh阴性的情况下，使用IOCS的妊娠妇 女产后早期应给予适当的抗D免疫球蛋白。抗D免疫球蛋白剂量 主要根据可能进人母体中的胎儿红细胞量而定。一般而言， 2～19 mL胎血输入母体可能需500～2500IU抗D免疫球蛋白。 适应证：预计术中出血量＞ 1000ml 的产妇。 禁忌证：血液流出血管外＞ 6h；怀疑流出的血被细菌、或消毒液污染；败血症；大量溶血；患者患镰状细胞贫血；怀疑含有癌细胞 与其他手术领域不同，剖宫产时应用IOCS应注意： 1、确定母婴血型； 2、尽量避免吸引脐带血； 3、在胎盘剥离后开始收集失血； 4、充分的生理盐水洗涤； 5、除去回收血中血沉棕黄层(胎儿细胞存在部位)。 6、推荐将血液回收机与白细胞过滤器联合使用以增加安全性。 注意事项 病例二 35岁，二胎，否认基础疾病病史，入院前3天产检，血压120/70，心率70 孕36＋5周，入院血压165/95，心率95，双下肢水肿 从未输血治疗 术前 术后入ICU首次 术后当晚 次日凌晨 次日凌晨输注2U红细胞后 次日下午再次输注2U红细胞后 血去哪儿了？ 总结 准确评估失血量 产科输血：早、快、足 自体血回输是趋势 产科出血和输血：与众不同 东莞市妇幼保健院 郭发良 病例 病例 胎儿娩出后24h内阴道出血量≧500m，剖宫产时≧1000ml 产后1-2h内，发生率最高，危险性最大 产后出血(PPH) 产后出血(PPH) 孕产妇死亡的最主要原因。 “二孩生育政 策”。妊娠合并胎盘植入、 前置胎盘、 瘢痕子宫。发生产后大出血风险增加。 妊娠期血液系统的特点 血容量增加 ，红细胞数量增加 高血容量，生理性贫血 白细胞总数增加，以中性粒为主 血小板变化不大，有些孕妇，逐渐减少 凝血因子增多，高凝 血浆纤溶活性在妊娠后期明显降低 抵消分娩时的部分出血，有利于出血控制 DIC，血栓 产后出血病因 子宫收缩乏力：多产、多胎、巨大儿、产程延长、各种妊娠并发症和合并症、产妇心理因素 胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入（胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入）、胎盘部分残留 软产道裂伤：子宫颈或子宫体裂伤、阴道、会阴部 凝血功能障碍：原发性血小板减少、再障、肝脏疾病；产科并发症（胎盘早剥、羊水栓塞、重度子痫前期、死胎）--DIC 失血量的评估 血红蛋白在正常范围的孕产妇，可耐受500ML的失血量而无症状 准确估计失血量并非易事 肉眼评估极不可靠，往往被低估 称重法：失血量（ml）＝〔胎儿娩出后接血敷料湿重（g）－接血前敷料干