患者安全十大目标2017讲解课件.ppt

【目标九】 主动报告患者安全事件---细则 （一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。 （二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。 （三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。 （四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。 （五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。 （六）加强对医务人员暴力伤害的防范。 建立以学习为目的通报系统 收集及分析不良/异常事件（网报/纸质） 由错误中学习，提高对“错误”的识别能力 避免错误发生，持续质量改进 提升病人安全 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 ? 【目标十】 加强医学装备及信息系统 安全管理 《2017年患者安全目标》详细解读 【目标十】 加强医学装备及信息系统安全管理 ---细则 （一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。 （二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。 （三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。 （四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。 小结：患者安全目标关键词 两字：腕带、交接、沟通、确认、查对 三字：危急值、手卫生、防跌倒、防坠床、 防压疮、床护比 四字：手术标识、手术暂停、四方确认、 口头医嘱、双重复核、无菌操作、 安全用药、药师介入、不良事件、 危险警示、报告登记 六字：重点药品观察、高危药品警示、 医疗废物处置、无菌物品存放 “海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。海因里希认为，在一件重大灾害的背后，有二十九件“轻度”的灾害，还有三百件有惊无险的体验。 1要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故； 2要预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故 3预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为与不安全状态； 4能否消除日常不安全行为与不安全状态，取决于日常管理是否到位。 以循证为基础，遵循实用性、可行性、可操作性、可测量性、可实现性、国际可比性的原则 * * * * * * * * * * * 强调不良事件上报的时效性 * ? 2.麻醉师术前访视，手术室接病人时，均要对手术前的各项准备工作进行进一步安全核查确认，对准备不周，影响手术安全的实施“暂停”程序，与手术科室沟通，待术前准备周全后方可接入手术室。? 3.通过急诊“绿色通道”进入手术室的患者，麻醉师和手术室护士要对急诊手术必备的术前准备工作进行安全核查，在不影响抢救的前提下，监督（必要时协助）完成所必需的术前准备工作，以确保手术安全。? 5.手术室护士在接病人时与病区护士及患者进行三方核对，再次对患者身份及患者手术部位体表标识进行安全核查确认，核查无误方可进行手术患者交接。? 6.麻醉前实施“暂停”程序，由麻醉师，手术室巡回护士，器械护士，患者在麻醉开始前执行确认程序，进行四方核对，再次确认患者身份及手术部位及体表标识无误后，方可开始实施麻醉。? 7.手术前实施“暂停”程序，由手术医生，第一助手，麻醉师，手术室巡回护士在手术开始前执行确认程序，进行四方核对，再次确认患者身份，手术部位及手术方式无误后，方可开始实施手术。? 8.对进行内植入物，植入前要实施“暂停”程序，由手术医生，第一助手，手术室器械护士及巡回护士在内植入物植入前，进行四方核对，确认核查内植入物的产地，型号无误后，方可进行植入操作。? 9.对于开放体腔及具有创腔的手术，手术室器械护士，巡回护士及手术医生，在术前，关闭体腔或创腔前后对手术物品进行三方核对，确认核查无误后方可关闭体腔或创腔和结束手术。 麻醉、精神类药品管理 1.规范药品种类和基数，药剂科审核、备案并监管。 2.专人管理、专柜放置，“双人双锁”管理、专册登记、专帐管理。 3.有警示标识，有交接使用登记及剩余药液弃