发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识讲解课件.ppt

* 湘雅医院 呼吸内科 湘雅医院 呼吸内科 《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》解读 中南大学湘雅医院呼吸科 罗百灵 主要内容 感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维 区分感染性或非感染性肺部病变 区分感染性或非感染性肺部病变 病史采集、体格检查 降钙素原（ PCT） 外周血白细胞（WBC） C-反应蛋白（CRP） 感染相关指标和标志物 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 不典型 感染相关指标和标志物-外周血白细胞 在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和（或）幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等恶性肿瘤除外。 共识认为 病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时，WBC可正常、轻度升高或降低 WBC≥10×109/L多为细菌感染 但严重感染时WBC可明显降低 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 感染相关指标和标志物-C反应蛋白 CRP可作为 鉴别依据 CRP可作为肺炎的诊断参考 肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考 CRP阙值有所差别 不同研究建议的诊断肺炎的CRP阈值有所差别，一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一 注意鉴别 CRP在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病及腹腔手术后等，应注意鉴别 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 感染相关指标和标志物——降钙素原 PCT水平＜0.1 μg/L时 认为没有细菌感染的可能 PCT在0.25-0.5 μg/L时 存在细菌感染的可能 PCT水平＞0.5 μg/L时 细菌感染的可能性增大 动态监测PCT水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程的参考指标之一。感染状态下 ，PCT2-4小时开始升高，8-24H可达高峰。感染控制每天可下降一半 以PCT水平指导抗菌药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗菌药物的暴露率 PCT水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高。自身免疫、过敏和病毒感染PCT不升高。 PCT 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 主要内容 感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维 肺外感染引起的肺炎 原发的肺炎及累及其他部位 Content 01 对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的了解热型、症状、体检、影像学、血培养(重视)等检查确定有否并发其他部位的感染： —胸腔积液 —菌血症或脓毒症 —脑膜炎 因肺外感染累及肺 ——血行播散性肺炎、肺脓肿 ——肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部 还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室等导致肺炎的可能。 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 一.发热伴肺部感染性疾病的临床诊断思路 二、肺炎严重程度的评价 指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 评分系统 特点 CURB-65评分 简洁、敏感性高、易于临床操作 CRB-65评分 适用于不方便进行生化检测的医疗机构 PSI评分 判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高 评分复杂 CURXO评分 用于预测急诊重症CAP的简单评分方法 SMART-COP评分 大于3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性 C-意识障碍 U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频率 ≥30/min B-血压 (收缩压90mmHg或舒张压≤60mm Hg) 年龄 ≥65周岁 评分=0-1 评分=2 评分=3-5 门诊治疗 门诊治疗或住院治疗 住院治疗 应用CURB-65评分系统：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所 但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断 确诊的CAP患者 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 低危 中危 高危 三、评估可能的病原体 依据 流行病学资料 特