不良事 件报告制度解读讲解课件.ppt

组织全院医师培训：案例共享、合理检查、筛查方法 防范举措3 一老年患者，手术顺利，出院前在走廊拍照留念，不慎摔倒，发生脑外伤、颅内出血，最终因脑疝死亡！ 据文献报道，我国每年有20%的住院老年患者发生跌倒，其中5%~10%的跌倒造成脑部损伤、软组织损伤、骨折、脱臼。 建立不良事件上报制度以来，也已上报多例摔倒事件。此类事件具有夜间、凌晨高生在卫生间、走廊等共性特点。 人 员 摔 倒 事 件 根本原因分析 高龄患者 术后患者 巡视制度 管 理 制 度 材 料 设 备 环 境 入院宣教 告 知 无扶手 提示功能 改进举措 事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 海恩法则（金字塔理论） 医院安全(不良)事件 报告制度解读 质 控 办 2016年5月10日 目 录 一、医院安全不良事件报告制度内容 二、2015年度不良事件汇总、分析 三、医院安全不良事件案例分析 患者安全 妥善处理医疗安全不良事件 编号 条目 评审要点 3.9.1.1 主动上报医疗安全不良事件制度和流程★ C——有制度、流程、教育和培训 有途径便于医务人员上报 每百张床位年报告≥10件 医务人员知晓率100% B——每百张床位年报告≥15件 全院员工知晓率100% 有分析、采取防范措施落实 A——建立院内网络直报系统和数据库 每百张床位年报告≥20件 持续改进，降低漏报率 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持?续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。 ? 为增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，最大限度地防止类似事件的发生。 医院在2015年初制定并执行了非处罚性不良事件上报制度 。 医疗安全（不良）事件上报制度 一、医院安全不良事件报告制度 （一）目的及意义 1.通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，有效避免医疗差错与纠纷，保障患者安全。 2.不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。 3.不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 （二）医院安全不良事件的定义和等级划分 1.定义 本制度所称医院不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 2.等级划分 不良事件等级划分：按事件的严重程度分4个等级。 Ⅰ级事件（警训事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何危害，或有轻微后果而不需要处理可完全康复。 Ⅳ级事件（临界错误事件）——由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。事件 （三）医院不良事件报告的原则 1、 Ⅰ级、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴;Ⅲ、Ⅳ级事件遵照必威体育官网网址性、非处罚性原则，鼓励医务人员主动报告。 2、报告部门 如：有关医疗、医技的不良事件上报医务科；有关护理的不良事件上报护理部；有关锐器伤、职业暴露的不良事件上报院感科；有关设备的不良事件上报器械科；有关计算机使用的不良事件上报信息科；有关后勤设施的不良事件上报后勤科；服务及行风不良事件上报监察科。安全不良事件上报保卫科等以此类推。 （四）不良事件的类别 根据医院（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为9类： 1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染暴发等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、职业暴露等。