慢性输卵管炎诊疗.doc

慢性输卵管炎诊疗 作者：郝明清 李忠义 【摘要】输卵管炎症是妇科临床常见病，输卵管炎根据发病诱因不同分为急慢性输卵管炎。慢性输卵管炎引起的输卵管肥大和输卵管积脓积水是造成女性不孕的重要原因之一。引起输卵管炎的原因是下生殖道炎症上行扩散感染所致，可因治疗不恰当不彻底而呈慢性炎性改变。 【关键词】输卵管炎慢性治疗 1.病因 慢性输卵管炎多由急性输卵管炎转变而来且常与慢性卵巢炎合并存在。病原菌同急性输卵管炎。结核性输卵管炎一般是慢性过程。 2.病理 (1)慢性输卵管巢炎：输卵管和卵巢组织内有结缔组织增生、纤维化，输卵管壁增厚、粗硬，大部分管腔阻塞，个别也可通畅。卵巢变硬、变大，与输卵管、子宫粘连。 (2)输卵管积水：因炎症作用，使输卵管伞端阻塞，管壁炎性渗出液潴留于管腔内形成积脓。输卵管积脓，脓液吸收可遗留清亮的液体而成为积水。输卵管积水比积脓的体积要大，大时甚至在腹部即可扪及，多累及双侧输卵管卵巢。表面光滑、壁薄而透明，与周围粘连较少，故而活动度较大，偶尔还可发生峡部扭转。输卵管壁镜下所见；黏膜上皮变平，黏膜皱折消失；有的黏膜皱折互相粘连，构成腺样小囊，在其横切面上看似多个小房样改变，这种又称滤泡型输卵管积水。 (3)输卵管卵巢囊肿：主要来自输卵管卵巢脓肿，脓液吸收后形成积液；另外，还可来自卵巢炎，炎性液体渗入卵巢实质内首先形成卵巢炎性积水，然后再与输卵管穿通，而成为输卵管卵巢囊肿。常为双侧，直径可达15～30cm，壁较薄，常与周围脏器广泛粘连。 (4)输卵管卵巢炎性包块：长期的慢性输卵管卵巢炎可与周围脏器如大网膜、肠管、子宫等形成广泛粘连，并结缔组织增生而形成坚实的包块，这种粘连十分牢固，手术时易损伤。 (5)慢性间质性输卵管炎：由急性间质性输卵管炎迁延而来，输卵管增粗、纤维化，肉眼可见输卵管峡部有多个大小不等的结节，如结节在子宫角部，易误为子宫肌瘤。镜下可见输卵管腔狭窄或呈数个小囊腔，有时可见部分管腔上皮被腺样上皮覆盖，此种情况易与子宫内膜异位症混淆，鉴别重点是在此种组织内缺乏子宫膜间质。此外，慢性间质性输卵管炎在其肌层中有淋巴细胞及浆细胞浸润。 3.诊断和鉴别诊断 根据病史和临床表现，一般诊断不困难。对极端可疑的盆腔炎性包块，可用腹腔镜或B型超声波辅助诊断。 需与以下疾病进行鉴别： (1)陈旧性宫外孕：本病常有短暂停经史并有不规则阴道出血和腹痛病史，其疼痛的特点是先有下腹痛，接着出现肛门部下坠感，重者大便或坐位时均感肛门部疼痛。妇科检查在子宫后部子宫直肠隐窝内可触及不规则包块。慢性附件炎患者常有急性盆腔感染的病史，腹痛不伴有肛门部不适，在附件区有包块，即在子宫体的两侧触及包块，位置较前者高，常为双侧。(2)子宫内膜异位症：子宫内膜异位症与慢性输卵管炎有许多相似之处，例如，经期腹痛、月经量增多、不孕，妇科检查盆腔粘连、有包块等，但前者多无急性感染的病史，以痛经为主要表现，妇科检查可于后穹隆触及异位结节。如确实难以鉴别需依靠腹腔镜或治疗性鉴别，子宫内膜异位症患者对丹那唑或孕三烯酮等激素类药物有效，而慢性输卵管炎对抗感染药有效。 (3)卵巢囊肿：输卵管积水或输卵管卵巢囊肿易与卵巢肿相混淆。但前者多有急性感染的病史，而后者可有盆腔肿块的病史，前者多为双侧，后者多为单侧，前者粘连固定，后者常较活动。 4.治疗 (1)保守疗法：除较大的输卵管积水或输卵管卵巢囊肿外，其余类型的慢性附件炎均应首选保守疗法。保守疗法包括3个方面：中医中药、抗菌药物和肾上腺皮质激素、物理治疗。①中医中药治疗详见本章第6节第2部分“慢性盆腔结缔组织炎”。②抗菌药物常选用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物联合应用。近年来在慢性附件炎中，衣原体和支原体所引起的感染已很常见，因此，应尽量分离、鉴定致病病原体。如不能确切定性，在经验性选择抗菌药物时，注意选用抗支原体和衣原体的药物。这些药物在月经期间应用效果较好，因为一是可提高生殖器官部位的血药浓度，二是月经期间机体抵抗力较低，致病菌易生长繁殖。月经期用抗菌药物，连用2～3个月经期，月经间期停药。月经周期第5天开始τ蒙錾舷倨ぶ撇眉ち遥媚崴擅看?00mg，每日3次，连用10天，以后改为每次10mg，每日2次，连用10天，然后再改为每日1次，每次10mg，连用10天。用药期间要配合使用抗菌药物，以防炎症扩散。③物理疗法，可选用超短波、音频、磁疗等局部治疗。 (2)合并不孕的治疗：在上述保守疗法的基础上，可于每次月经干净后行输卵管通液术。隔天1次，每次月经干净后可用通液2～3次。用30ml生理盐水加入庆大霉素8万U和透明质酸酶1500U、泼尼松5mg、阿托品1mg行输卵管通液术，术中注意无菌操作。 (3)手术或腹腔镜治疗：40岁以上，反复发作、治疗效果不著的慢性附件炎或较大的输卵管积水、输卵管卵巢