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护理记录样板在产科的应用
护理记录样板在产科的应用
【关键词】 护理记录
护理记录是衡量医院护理质量及管理水平的重要依据,也是医疗、护理纠纷发生后举证的依据,产科护理人员要严格按照《病历书写基本规范》的要求,结合产科特点,正确书写真实、动态和连续反映病情的产科护理记录单。为了能较快、有效地观察病情,减少产科并发症,制定产科一般护理记录样板(以下简称样板),规范了护理记录内容,提高护理质量,我科自2005年实施以来,收到良好的效果。
1 制作样板的小组成员及过程
护士长,业务骨干,带教老师组织成制作小组,把产科护理中常规要求列入记录,并针对产科护理中存在的问题进行讨论分析,制定出产科一般护理记录样板草案,在临床上使用1个月,之后召开全科护士讨论本草案,对不足之处进行分析修改完善、记录,确定产科一般护理记录样板,上报护理部,院部审批备案。
2 制作样板的依据
根据福建省卫生厅2003年修订《福建省病历书写规范》及有关规定;卫生部编制的《医疗事故处理条例》及配套文件汇编;福建省医院管理协会编制的《医学临床三基训练》护理分册,结合产科特点进行规范产科护理记录。
3 样板内容
3.1 新入院孕产妇的首次护理记录
3.1.1 入院时间、原因及方式:住院原因(只写主诉),方式要说明步行或急诊抬送入院。
3.1.2 入院时产科的一般情况,体温、脉搏、血压、胎方位、胎心、先露部及高低,骨盆外测量值是否正常,宫缩情况,宫颈成熟程度及宫口扩张情况,是否破膜,确定是否临产。
3.1.3 高危因素:查阅产前检查情况及各种检查报告单,无产前检查的孕产妇应询问孕产史及既往史,结合产科情况,根据孕妇高危评分表,确定高危因素,提示在首次护理记录中,使交接班人员能够掌握该孕产妇的重点交班内容。
3.1.4 如有高危因素应报告医生,准确记录执行医嘱、主要治疗措施及护理的时间。
3.1.5 健康宣教重点记录专科健康指导,按照产科护理常规指导,例如:过期妊娠者,指导孕产妇掌握正确自数胎动的方法。
3.2 产科阴道分娩护理常规记录
3.2.1 产程开始及产妇进入产房的记录,初产妇宫口近全,经产妇宫口扩张4厘米且宫缩规律有力,应将产妇送至产房做好接产准备。
3.2.2 记录第二产程宫缩、分娩方式、时间、胎盘娩出的时间及胎膜是否完整,并测量阴道出血量。产后2小时产房中观察,着重记录产后30分钟内母乳喂养早接触、早吸吮情况,每30分钟记录子宫收缩、阴道出血情况,血压、脉搏及膀胱充盈情况。
3.2.3 产后2小时送回病房前再次按摩子宫,测量产后2小时阴道出血量,膀胱排空情况,会阴有无血肿等;并记录回产休室的时间及交接情况;在产休室2小时内,再次观察记录宫缩、阴道出血量、膀胱排空情况,对不能自解小便者,给予诱导排尿,若不能排尿应给予持续导尿,并记录尿量、性质,异常者及时报告医生。
3.2.4 产后24小时内,每次交接班应观察宫缩、恶露等情况,并做好记录。
3.3 剖宫产护理常规记录
3.3.1 术前应记录剖宫产的指征,术前准备情况,抬送手术室的时间。
3.3.2 术后产妇回病房应记录时间及术中情况,神志是否清醒,麻醉方式及相应的体位护理,给氧方式、流量,生命体征,并观察腹部切口敷料是否渗血,置沙袋于切口处,6小时后取下,观察输液是否顺利、持续导尿管是否通畅,尿量及性质。
3.3.3 母婴早接触,早吸吮时间及情况记录。
3.3.4 持续心电监护,每半小时记录1次血压、脉搏、呼吸至平稳,(术后平稳者至少常规持续心电监护3小时);每半小时记录宫缩,阴道出血量1次,术后2小时记录4次后转为每2小时记录宫缩、阴道出血量1次,至术后24小时。
3.3.5 术后24小时内应每2~4小时翻身1次,记录肛门是否排气,肛门排气后半流质饮食。
3.3.6 按医嘱做好口腔、尿管、会阴等护理,如操作发现异常者报告医生处理并按动态进行护理记录。
3.4 特殊护理记录
3.4.1 特殊用药记录包括 用药的原因、剂量、用法、速度,告知用药后可能发生的不良反应,观察内容及注意事项:例如:妊高征使用硫酸镁静滴的记录:1)用药前或继续使用前,应测呼吸。2)尿量每日大于600ml,每小时大于25ml。3)呼吸每分钟不少于16次。4)膝反射正常。5)严格遵医嘱使用推注泵调节速度。
3.4.2 特殊检查记录包括 特殊检查前的准备、指导,做何种检查,检查开始及结束的时间,有关的护理及处理结果。例如:产前出血患者,要做B超检查应有护士护送;阴道检查应在输液、备血、做好术前准备及抢救母婴的一切准备的情况下进行。
3.5 出院指导 住院期间的主要治疗过程和护理措施、目前母婴情况、出院前后健康指导、注意事项、产后42天复诊。
3.6 一般护理记录
3.6.1 阴道分娩的产妇一般护理记录次数 入院、分娩当日各应有记录,正常情况下,产后3~4天出院时记录
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