应用喂养流程-推动重症应用实践 何先弟.pptVIP

* * * * 营养支持时机：胃肠功能评估 患者评估和营养途径 肠内营养给予途径：经胃or 经肠 评估肠内营养耐受性 肠内营养耐受性评分表 如果EN不能达标，何时添加SPN 肠内营养不耐受的处理 腹泻的处理-1 腹泻 鉴别原因： 疾病、喂养和药物相关性三大类 药物 相关性 连续2-3天 留取粪常规 喂养 相关性 减慢喂养速度、稀释营养液、保持营养液温度（三度） 疾病 相关性 治疗原发病 腹泻的处理-2 阴性 大量WBC 对症治疗2日若无改善 大便培养 及CD检查 大量RBC 便培养、CD 及肠镜检查 明确为CD感染 甲硝唑 （口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8） 或万古霉素 （口服，125-500mg，q6） 腹痛的处理 持续腹痛 暂停EN 体格/CT检查 存在 肠梗阻、肠缺血 停用EN 继续滋养喂养 并反复评估 否 呕吐、腹胀的处理 确认床头抬高30-45° 予以促胃动力药物 （如胃复安或红霉素） 排除肠梗阻、并予以四次促动药后仍无效：考虑幽门后喂养并且停用促动力药物 呕吐、腹胀 小结 重症营养理论和实践有较大差距 喂养流程改变临床实践 结合国际国内实践，制定喂养流程 谢谢！ 问题 2016SCCM指南推荐，使用NRS2002或者改良的Nutric评分，评价患者的营养风险。 您认为是否有必要进行类似评估？ A 需要，对治疗决策有较大的价值 B 不需要，对治疗决策影响较小 C 虽然需要，但是实际工作中难以执行 重症患者何时开始EN支持？ 1、对于无法经口饮食的重症患者，入ICU 24-48h内就应该开始早期肠内营养支持。 2、对于大多数内科和外科ICU的重症患者，尽管开始肠内营养支持时应该评估患者的胃肠道收缩功能，开始实施肠内营养支持前不需要胃肠道收缩的明显迹象。 问题 2016SCCM指南推荐: 针对高营养风险患者 如果可以给予EN，则应在7-10天后再考虑补充PN; 如果无法实施EN，应尽早给予PN; 低营养风险患者: 如果不能实施EN，则应在7天后考虑PN 对此，您在临床上将倾向于： A 我倾向于参考SCCM指南的推荐来决策 B 无论营养风险大小，如果EN不可行或不足，尽早给予PN 大部分重症患者都可以接受经胃途径的肠内营养。对于有误吸高风险或者对经胃肠内营养不耐受的重症患者，肠内营养输注时应该降低输注速度。 EN支持的途经 问题 2016SCCM指南推荐，急性重症胰腺炎可以经胃 或者经空肠给予肠内营养。 在实际工作中您，面对SAP患者，您会如何决策？ A 大胆尝试经胃给予肠内营养 B 保守，尽量经空肠给予肠内营养 1、在ICU中开始肠内营养实施时使用标准聚合配方，建议避免在内科ICU患者中常规使用各种特殊肠内营养配方（如：免疫调节作用的肠内营养制剂），避免在外科ICU患者中使用疾病特异性的肠内营养配方。 2、对于合并急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，是否使用鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内营养配方？ 因研究结果互相矛盾，暂时不给予推荐； EN支持的选择合适的剂型 根据专家共识，我们建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。 我们建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂， SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。 E1 理由： 1、大部分患者可以耐受标准多聚体配方。 2、目前的研究文献，未显示特殊配方，如疾病特异配方（糖尿病）、呼吸配方、肝肾配方、半要素/要素配方、免疫调节配方对患者的临床结局有显著影响。 3、例外：可以在外科手术后使用免疫调节配方。 E1 解读： 1、EN制剂方面，缺少高质量临床研究、证据少； 2、临床结局受多因素影响，比较难以评价EN制剂对临床结局的影响。 3、西方患者对肠内营养的耐受性较好？? 解读 EN配方选择 我们建议在持续性腹泻、对纤维制剂无反应、怀疑吸收不良的患者使用短肽制剂； E4b 对于中重度急性胰腺炎, 应采取措施提高肠内营养耐受性：把整蛋白制剂换为含短肽和MCT的制剂，或者几乎无脂肪的制剂。 L4 对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方。 E4b 1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。 2、提高EN耐受性，选择短肽配方。 3、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方 解读 问题 如果重症患者呼吸衰竭、高血糖（16mmol /L）,胃肠道功能障碍，您会选择哪类EN制剂？ A 我首先考虑胃肠功能，选择短肽配方 B 我首先考虑血糖问题，选择糖尿病配方 C 我选择高脂低碳水化合物配方，以降低呼吸商 D