新式剖宫产术后再次剖宫产15例分析.doc

新式剖宫产术后再次剖宫产15例分析 【关键词】 新式剖宫产 再次剖宫产 腹腔粘连 新式剖宫产术是由1988年以色列的Stark医院改进而来，该术式与经典的子宫下段剖宫产主要不同之处是子宫肌层一层连续缝合，不缝合脏、壁层腹膜，具有手术时间短、出血少、术后疼痛轻、恢复快等优点。自新式剖宫产普及以来，产科医院对不缝合壁层腹膜是否引起腹腔粘连及腹壁疝等了解甚少，并存有疑惑。我院自2003年开展新式剖宫产至今，陆续有15例首次新式剖宫产后再次妊娠要求剖宫产，从而对15例再次手术者进行研究，探讨新式剖宫产不缝合壁层腹膜是否加重粘连。现报告如下。 资料与方法 一般资料：选择我院产科自2003年开展新式剖宫产术后再次剖宫产15例为研究组，而首次行子宫下段剖宫产（腹壁皮肤横切口）同样须再次剖宫产例为对照组。两组产妇首次及再次剖宫产指征差异无显著性，首次剖宫产术后切口均为甲级愈合，两组产妇距上次手术时间最长为60个月，最短为28个月；两组产妇的年龄、肥胖程度、并发症均无明显差异，而且除首次剖宫产外无其他腹腔手术操作史。 方法：通过两组产妇再次剖宫产手术，对比腹腔粘连情况、开腹时间、取出胎儿时间、手术时间。麻醉：两组产妇均采用连续硬膜外麻醉。 结果 两组产妇术后粘连情况 研究组15例中有10例粘连，其中严重粘连4例，切开筋膜后，无法轻易分离腹直肌，部分腹直肌直接与原子宫切口致密粘连，无腹膜层，但均无膀胱上移现象。对照组15例中有7例粘连，但每例开腹前均可见解剖清晰，粘连均为膀胱上移至原子宫切口处，而不能轻易下推，再次手术如子宫切口再裂伤，则极易延及膀胱。 两组产妇手术的各时间情况 开腹时间研究组平均为21.7分钟，对照组平均为13.3分钟，两组比较差异有显著性。研究组取出胎儿时间平均为23.2分钟，对照组为18.5分钟，两组比较差异无显著性。研究组手术时间平均为53.5分钟，对照组平均为45分钟，两组比较差异有显著性。 讨论 1996年以色列Stark医生来我国介绍新式剖宫产术，采用了Joel-Cohen切口，对皮下脂肪采取撕拉方法，使行走在其中的血管、神经借助本身的弹性完整地保留下来，特别是保留切口两侧粗大的腹壁浅静脉，减少了术中出血，缩短了开腹到胎儿取出时间。与经典子宫下段剖宫产的主要不同点是：①打开子宫下段腹膜后未下推膀胱；②子宫肌层采用一层连续缝合；③不缝合脏、壁层腹膜 ［1］。由于手术时间短，术后恢复快，此种术式很快在全国得到推广，但当时对不缝合壁层腹膜是否引起腹腔粘连及腹壁疝存有一定的顾虑。 剖宫产术后再孕的妇女，均应提前住院。入院后详细了解前次剖宫产的病史，如手术原因、术式、术时及术后情况等，再进行全面的体检，特别是产科检查及腹部切口疤痕检查，测定胎儿成熟度，做好手术准备，手术不可等到妊娠40周再进行，以免发生子宫破裂。 多次剖宫产进腹腔是手术的关键，这是由于存在复杂的粘连。首先要分清粘连而形成的解剖关系，细心操作，避开较厚的部分，稳步进入腹腔，以免损伤膀胱、肠管等组织。 腹腔粘连的分离只要有足够大的切口娩出胎儿，无需做过分游离。否则，因妊娠晚期子宫增大，血液循环丰富，分离后新的粗糙面出血多，并短时间内会形成更严重的腹腔粘连，具体操作中一定要仔细辨认解剖关系。 再次剖宫产有时因分离粘连困难或避免曲张的血管，致子宫切口偏狭，娩出胎儿时应缓慢，避免切口撕伤或损伤与子宫粘连的脏器。 术中如发现严重的胎盘粘连或胎盘植入，不宜强行徒手剥离，应考虑行剖宫产子宫切除术。否则有可能造成宫壁损伤而发生大出血。 多次剖宫产在缝合过程中亦因出血多而影响操作。对此除应用大量宫缩剂外，要注意查明血液来源，对于来自宫腔的出血，应进一步检查有无胎盘残留或原疤痕破裂，如出血多且难以处理，应当机立断，迅速行子宫切除术。如子宫切口大量出血，切不可慌忙操作，以免误伤。 再次剖宫产均应同时行输卵管结扎术，以防多次剖宫产。经过近8年时间，各地有关再次手术的报道均提示不缝合壁层腹膜较缝合壁层腹膜粘连少，而本研究提示新式剖宫产不缝合壁层腹膜可引起严重粘连，即腹直肌与子宫致密粘连，分离粘连时间长，对腹直肌损伤大，与经典子宫下段剖宫产相比，开腹时间和手术时间存在明显差异。以上研究表明，经典子宫下段剖宫产由于下推膀胱使子宫下段与膀胱粘连，并使膀胱上移而给第二次剖宫产带来困难，而新式剖宫产术中不下推膀胱与子宫分离，减少了对膀胱及膀胱前筋膜的扰乱和损伤，为第二次剖宫产提供了方便，这是显而易见的优点。但不缝合壁层腹膜而致腹直肌与子宫切口粘连，也较常见，从本研究表明如新式剖宫产缝合壁层腹膜则第二次手术时间缩短，也减少了对腹直肌的损伤。如新式剖宫产术中将壁层腹膜缝合，也仅需要2分钟，但却阻断了腹直肌与子宫切口的粘连，也保留了新式剖宫产