无排卵型功血子宫内膜微环境的研究概况.doc

无排卵型功血子宫内膜微环境的研究概况 【关键词】 无排卵功血;子宫内膜微环境;止血修复 功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB)是临床常见的多发性妇科疾病，其中无排卵型占70%～80%。无排卵型功血的发病机制目前尚未完全阐明，传统的观点认为与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、性激素分泌失调、宫内膜螺旋小动脉异常、血清泌乳素((PRL) 水平异常、营养失调、心理因素等有关。研究表明，无排卵型功血是在激素调节下，子宫内膜局部微环境发生改变的结果[2]。笔者试从子宫内膜血管舒缩及形成、基质崩解与修复、纤溶平衡等角度分析其出血的机制。 1　血管舒缩障碍 对月经出血、止血以及异常出血(包括无排卵型功血)的机理，学术界迄今尚未完全阐明。已知螺旋动脉的强烈收缩与内膜腔上皮的再生和修复在月经出血和止血中发挥重要作用。卵巢激素和激素受体虽与这些过程有关，然而卵巢激素在体外并无直接的缩血管作用，提示内膜局部产生的血管活性物质在这一过程中发挥重要作用。 研究表明：前列腺素和功血的发病关系密切，各种前列腺素对血管平滑肌的作用不同，PGE2alpha;是血管组织合成的一种主要的前列腺素，通过cAMP途径阻止细胞外Ca2+ 内流，起强烈的舒血管作用，并通过刺激血小板腺苷酸环化酶对血小板有解聚作用，是目前发现的最强烈的血小板凝聚抑制剂和血管扩张剂。TXA2由血栓素合成酶作用于血小板中环内过氧化物合成，也在其它组织包括血管壁中合成，TXA2诱发血小板凝集，为强烈的血管收缩剂，半衰期仅为30 s，迅速水解为稳定的产物TXB2。PGE2/TXA2 的平衡是控制局部血流的主要生理机制。瞿德颂等[3]对脾不统血证模型大鼠血浆和子宫前列腺素进行检测，结果显示益气止血药大剂量组能降低脾不统血证模型血浆和子宫6-酮-PGF1alpha;及子宫6-酮-PGF1alpha;/TXB2的比值。近代研究表明：功血患者子宫内膜及经血PGF2alpha;明显降低，PGE2/PGF2a比例升高，此对PG的失衡，导致子宫螺旋动脉、微血管扩张，血栓形成受阻，从而使子宫出血时间延长。李迪[4]研究妇血康颗粒的作用机制，对大鼠血清、子宫PGE2进行检测，结果表明妇血康大剂量组对血清PGE2及妇血康大、小剂量组对子宫PGE2均有减少的趋势，但差别无统计学意义(P0.05);乙烯雌酚组能增加血清、子宫PGE2(P0.05)。此实验为功血的发生机制的研究提供了有力的证据。 内皮素(ET)是迄今已知的作用最强、持续时间最久的缩血管活性物质，在月经后使子宫螺旋小动脉收缩有助于止血，并作为血管平滑肌的有丝分裂原促进平滑肌细胞的增殖，参与月经后子宫内膜的再生和修复。ET 的减少将导致血管收缩和子宫内膜再生修复障碍，发生月经过多。Casey等[5]研究则认为，有排卵型功血月经量过多可能是子宫内膜ET释放相对减少，而无排卵型功血的出血量增多可能是子宫内膜ET释放绝对不足造成的。功血患者由于雌、孕激素分泌水平失衡，使子宫内膜一氧化氮(NO)过度表达，ET分泌相对或绝对不足，导致NO/ ET失衡，出血时功能层的螺旋小动脉扩张，收缩能力差，断裂的毛细血管不易关闭，血栓不易形成，可能是月经量过多及异常子宫出血的发生机制之一[2]。 一氧化氮(NO)是众多生理和病理过程的重要介质，它既有强烈的血管舒张和内源性平滑肌松弛作用，又能通过刺激鸟苷酸环化酶抑制血小板的聚集，刺激血管生成，同时也是一种神经递质，并且还是介导巨噬细胞细胞毒作用及细胞凋亡的关键介质。子宫、胎盘 、脐血管是产生NO的主要部位，一氧化氮合酶(NOS)是NO生成的唯一限速酶，子宫内膜组织有内皮型一氧化氮 mRNA (eNOS mRNA)和诱导型一氧化氮mRNA (iN0S mRNA)的表达，说明NO不但可能参与了内膜局部血流量的调节，也可能通过自分泌或旁分泌方式对子宫螺旋动脉重塑起作用，并参与局部免疫损害或病原体入侵的监视活动[6]。NO调节多种女性生殖过程，如排卵、维持妊娠、调节分娩、调控月经周期[7]。 血管紧张素是一组多肽类物质，具有较强的缩血管作用。血管紧张素I受血管紧张素酶的作用转换为血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)。ATⅡ可收缩血管平滑肌并促进新生小血管再生。无排卵型功血患者子宫内膜ATⅡ免疫活性明显降低(尤其是血管旁)，其受体水平亦明显降低。ATⅡ是一种有丝分裂原，其血管旁低水平表达导致螺旋动脉发育较差，血管收缩力降低，临床表现为出血时间长、月经过多和不规则出血。缓激肽是激肽释放酶作用于高分子量激肽原产生的一种9肽物质，可使血管平滑肌舒张和毛细血管通透性增高，血管紧张素和缓激肽均参与局部组织血流的调节。研究表明在无排卵型功血患者子宫内膜上，血管紧张素免疫活性明显降低(尤其是血管旁)，放射自显影表明其受体水平亦