晚期产后出血28例临床分析.doc

晚期产后出血28例临床分析 山东医药 2000年第18期第40卷 短篇与个案 作者：张蕊　张洁 单位：张蕊（益都卫生学校　262500）；张洁（益都中心医院） 　　晚期产后出血为产科常见的急危重症，可危及产妇生命。1994年8月～1999年8月，我院收治28例晚期产后出血患者，现报告如下。 　　临床资　料：28例患者的年龄为24～38岁，平均32岁；第一产8例，第二产16例，第三产4例，产后2～6天发生出血4例，7～13天8例，14～20天4例，21～27天2例，28～34天10例。主要临床症状为阴道出血，持续性13例，间断性9例。多为陈旧性不凝血，6例为急剧大量出血，多数病例伴腹痛。本组28例中，出血量最多为4000ml，最少为600ml，其中8例就诊时已出现出血性休克征象。病因分类见表1。28例中保守治疗2例，手术治疗28例，其中清宫术18例、清宫并产道缝合4例、子宫切除4例。本组中无1例死亡，经治疗均痊愈出院。 表1　28例晚期产后出血病因分类（n） 　宫内残留宫腔积血感染产道损伤子宫复旧不良阴道分娩 　　剖宫产 　　合　计16 　　0 　　162 　　0 　　20 　　2 　　22 　　6 　　822 　　6 　　28　　讨论：①产后出血多见于经产妇，系多胎妊娠、高龄初产、多产、产褥期感染及经产妇子宫内膜炎等因素导致子宫肌纤维组织相对增多，影响了子宫复旧而发生出血。晚期产后出血的病因中，以宫腔残留及子宫复旧不良为主要原因，二者互为因果。阴道分娩者以宫腔残留为主要原因。剖宫产分娩者，因在直视下取出胎盘，故残留的可能性极小，主要因产褥感染导致子宫复旧不良及子宫切口感染而愈合不良所致。疤痕子宫剖宫产者在距前次切口较近处再次切开缝合，可因局部血运不良而影响切口愈合，肠线缝合子宫肌层时过紧过密也可影响局部血运，使组织坏死出血。本组有6例为疤痕子宫剖宫产（二次手术），术后晚期大量出血，致失血性休克。②晚期产后出血治疗方式的选择，至关重要。笔者体会，子宫切口愈合不良所致严重出血及宫腔内残留物导致出血者，可选择以宫缩剂、抗生素及支持疗法为主的保守治疗。B超诊断宫腔内残留物，且无大量出血者，经用上述保守治疗后可选择适当时机进行宫腔清理。入院时已处于休克状态者，应在积极治疗休克的同时尽早清理宫腔，刮出物送病理检查。清宫既可以明确诊断，又是止血的有效措施。刮宫术前、术中及术后常规使用宫缩剂及抗生素。对于刮宫术后仍有多量出血者，尤其反复出血者，经抗感染、用宫缩剂无效时应果断采取手术切除子宫，切不可错过手术时机而延误抢救，术后应仔细检查出血原因。本组中有2例曾3次刮宫、抗感染合并用宫缩剂治疗无效，急行子宫切除术后获治愈。 　　对于刮宫产术后出血患者，出血相对较少者可予密切观察，以保守治疗为主，选择手术应慎重，因为剖宫产手术后，尤其合并感染者，手术风险较大，但是若保守治疗无效，有活动性出血者应果断采取手术措施。剖宫产术后出血过多者，多因子宫切口感染愈合不良、血管破裂所致，常需切除子宫。本组有2例因保守治疗无效，反复大量出血而切除子宫。