晚期产后出血诊治体会20例.doc

晚期产后出血诊治体会20例 【关键词】 晚期产后出血 诊治体会　2006～2009年20例晚期产后出血临床治疗所得体会，现报告如下。 临床资料 20例晚期产后出血，年龄24～36岁，平均年龄30岁。均因阴道持续出血，无腹疼或因突然大出血就诊。其中8例为宫腔内残留组织；4例为宫腔感染；4例为子宫复旧不全；1例为子宫破裂；3例为剖宫产术后切口愈合不良。 结果 8例宫腔内残留组织，其中6例为孕足月阴道分娩后，阴道持续出血近1个月就诊，给予B超示：宫腔内残留组织。给予清宫术，清出物送病检均证实为蜕膜组织。2例为孕晚期引产后阴道持续出血1个月后复诊，给予B超及阴道镜检查提示：子宫黏膜下肌瘤。其中1例因要求保留子宫，给予剖宫取肌瘤术，术中见为部分胎盘及剥脱蜕膜组织。术后病理证实。其中1例因吸取上1例教训，在做好输血及手术准备的情况下行诊刮术，术后病理示：绒毛组织。4例产后20天因阴道持续性出血伴有异味，偶有突然大量出血就诊，入院查2例体温正常，1例体温37.5～38.0℃，1例＞38.0℃，子宫体均有压疼，B超示：宫腔无异常回声。抗炎对症治疗后好转。3例因阴道持续出血10余天，量多，色红伴血块及贫血就诊，1例因产后7天与家人生气后突然大出血就诊，入院查子宫软，无压疼。B超示：宫腔积血。给予促子宫收缩，心理疏导及对症治疗后好转。1例为阴道自然分娩后10天间断性突发性阴道大出血2天急诊入院。入院后既给予宫腔探查术及清宫术，术中因探宫腔无底，出血量多，立即给予剖腹探查术，术中子宫如孕3个月大小，软，腹腔见游离血液150ml，于子宫底后壁可见有2个1cm子宫穿孔处，有活动性出血从宫腔溢出，于左侧膀胱侧窝处与宫体交界处有陈旧性横形破裂口2cm，局部有陈旧性凝血块及活动性出血，行子宫次全切除术。3例因剖宫产术后20天突发阴道大出血急诊入院，B超示：子宫切口处有不规则强弱不等的混合性光团，1例在B超动态严密监视下给予子宫收缩剂、对症支持治疗后好转。2例因观察治疗无效急诊行剖腹探查术。术中见子宫切口愈合不良而裂开，局部有活动性出血，均行子宫次全切术。 讨论 引起晚期产后出血的主要原因是胎盘及蜕膜残留及子宫复旧不全(晚期产后出血60%)，宫腔感染(晚期产后出血20%)。因此对阴道分娩后应常规检查胎盘及胎膜的完整性，尤其对可疑副胎盘者应探查宫腔，清除残余组织，必要时用大刮勺刮宫。产后给予子宫收缩剂及抗生素，同时产后产妇因生理及精神因素改变，应给予生理上照顾及精神上关心及爱护，避免产褥感染及影响子宫复旧。产后42天均应B超复查子宫复旧情况。分娩时无瘢痕子宫破裂极少见，常与子宫下段过度伸展有关，因子宫多右旋，易引起左侧破裂。近宫颈的子宫破裂，常横向或向斜侧延伸，当破裂与阔韧带相近时，裂口常为纵向的，尽管破裂最初发生于子宫下段，但裂口可向上延伸到宫体或向下经宫颈延伸至阴道。有时膀胱也可撕裂。子宫自然破裂有时与既往宫内操作引起不明显的子宫损伤有关，也与患者多次妊娠，子宫伸展性差有关；也可追朔到有第三产程和产后2小时阴道流血较多，但给予子宫收缩剂对症处理后好转，患者血压无变化而忽视。因此，对产后2小时阴道出血＞200毫升时，应常规探查宫颈是否完整，子宫下段及阴道是否有裂伤，必要时B超检查鉴别并随访。对哺褥期子宫因其软，宫腔操作易穿孔，如需要时应有经验的高年资医师操作。剖宫产术后子宫切口愈合不良发生率低(晚期产后出血15%)，是晚期产后出血最严重的并发症。病人往往是急性大出血致休克症就诊。 对于剖宫产术切口愈合不良因素有：解剖学因素：子宫峡部的弓形动脉较子宫体部的短而少，而且分支少，在行子宫下段横切口剖宫产时，可能将向下斜行的分支切断，导致切口处，尤其是切口下缘血供不足，造成切口愈合不良。子宫下段横切口位置及大小选择不当：切口位置过低：子宫下段由峡部扩张而来，子宫峡部组织和宫体部组织相似，以平滑肌为主，愈合能力好。切口选择过低时，实际上可能切到或靠近宫颈组织，而宫颈是以结缔组织为主，血供差，组织愈合能力差，且越往下越窄，容易撕裂，同时因为切口过低，靠近阴道，易招致感染，不利愈合。切口位置过高，多见于择期剖宫产者，子宫下段形成不好，切口选择在宫体与子宫下段交界处，切口上下缘厚薄相差悬殊，缝合时容易对合不佳，妨碍切口愈合。子宫下段切口大小不当：妊娠晚期的子宫往往右旋，切口时未能将子宫扶正，容易使切口偏向左侧，致使左侧血管易受损伤，也可因医生取头手法粗暴，造成子宫下段切口撕裂，部分组织回缩，止血不彻底。缝合技术：子宫切口单层缝合即同时缝合肌层和子宫内膜的全层缝合技术更有利于局部循环，减少过多缝线带来的异物反应，有利于子宫切口愈合。缝线选择：普通羊肠线通过吞噬溶解而崩解，细胞反应重，且强度只能保持4～5天，此时子宫瘢痕愈合尚未完成，容易导致切口裂开；