晚期卵巢癌卷地毯手术之操作技巧及预后分析.doc

晚期卵巢癌卷地毯手术之操作技巧及预后分析 中国肿瘤临床 2000年第2期第27卷 论著选登 作者：李红宇　王振玲　郭桂香 单位：李红宇（安阳市肿瘤医院妇瘤科 河南省安阳市455000）；王振玲（安阳市肿瘤医院妇瘤科 河南省安阳市455000）；郭桂香（安阳市肿瘤医院妇瘤科 河南省安阳市455000） 　　自1997年11月至1998年4月，我院选择性对10例晚期卵巢癌患者施行卷地毯手术。术后无肉眼可见残留病灶，患者恢复良好。不仅有效地控制了肿瘤生长，而且大大缩短了化疗总疗程数，提高了患者的生存质量。现将我院手术操作技巧及预后分析报告如下。 　　1　临床资料 　　年龄：最小28岁，最大54岁，平均45.3岁。手术适应证：FIGO分期Ⅲ期、盆腔范围内大面积种植转移灶，腹主动脉旁淋巴结阴性。新辅助化疗：1程者3例，2程者1例。病理类型：均为卵巢上皮性癌，其中浆液性腺癌8例，粘液腺癌1例，未分化癌1例。 　　2　手术方法及操作技巧 　　施行子宫双附件大网膜阑尾切除后，经腹膜外入路，将种植转移灶所在的盆腔腹膜整块切除(称为卷地毯手术)。 　　2.1　操作技巧 　　1)对于直肠前壁及盆底腹膜面病灶的处理从病灶外1cm处着手，首先确定上界。剪开直肠浆膜层及少许肌层组织，保留部分肌层。由于卵巢癌生物学特性为浆膜面种植，故切除厚度在直肠前壁处为浆膜层及浅肌层。将数把Allis沿正上方向提起浆肌层边缘并保持适当张力，术者左手提起直肠，右手执解剖剪，剪尖朝向直肠，沿浆肌层边缘向前下方向，边剪边滑行推移，小心细致地进行解剖，沿同一层面向下进行。 　　两侧界需视病灶范围而定。如病灶范围较大，可沿结肠旁沟入路，向内侧解剖。因为此处组织疏松，血管分布相对较少，且输尿管在直视下不易误伤。必要时可在输尿管中段打开输尿管鞘，游离输尿管。 　　两侧界与上界汇合后，将整块腹膜边缘提起，沿设计之层面解剖。在直肠两侧有小营养支，需分别结扎，以减少出血。 　　到达盆底后，由阴道残端后壁腹膜反折处沿浆膜面用电刀向盆底方向解剖。此时电刀用法是以凝代切。不仅可以减少出血、解剖层次分明，而且电刀本身产生的热电效应能杀灭肿瘤细胞，从而减少了医源性播散的可能。 　　当前后腹膜面经解剖汇集于盆底子宫直肠陷凹处时，在最低位分别钳夹切断并缝扎，整块切除病灶所在腹膜，完成卷地毯。 　　2)对于膀胱子宫腹膜反折面病灶的处理 　　由于膀胱肌层较厚、血运丰富，如以剪刀进行解剖易引起较多出血，且可能造成医源性播散，故以电刀操作为宜。在病灶外1cm确定边界，然后以Allis提起腹膜边缘，术者左手执干纱布紧压膀胱，右手执电刀以凝代切，沿层面进行解剖。到达子宫膀胱陷凹处后，自阴道残端之前壁腹膜面由后向前卷地毯，当前后腹膜汇合后，于最低位切除整块腹膜。 　　3)卷地毯手术后引流条的安置问题 　　施行卷地毯手术后，大面积缺如的盆腔腹膜不需修补。由于术后渗出较多，故必须安置引流条。通常的经腹壁负压引流由于路径较长、易受压阻塞等原因往往引流不畅。故我们采用阴道烟卷引流。当完成手术操作后，以数把Allis封闭阴道，用2mg％氮芥冲洗腹腔及刀口，再放置烟卷引流条。不仅达到无瘤操作要求，而且引流充分，术后不致出现严重并发症。 　　2.2　预后 　　本组患者术中出血量为150～400ml，平均为210ml；卷地毯面积最大为15cm×20cm；术后均无肉眼病灶；伤口均甲级愈合，无术后严重并发症；术后2周开始正规化疗，总疗程数为6～8疗程。 　　3　小结 　　对于Ⅲ期卵巢癌，手术是否彻底或比较彻底地切除肿瘤，是影响预后的最关键的因素。经过满意的肿瘤细胞灭减术，不仅能指数性杀灭肿瘤细胞，且为术后化疗提供了有利条件、缩短总疗程数。 　　卵巢癌的生物学特性为卷地毯手术提供了条件。电刀的使用有效地减少了医源性播散的可能。新辅助化疗不仅使肿瘤明显缩小利于手术，而且减少了医源性播散机会，并能了解肿瘤对化疗的敏感性。采用本文介绍的操作方法，不仅能彻底切除肿瘤，而且出血少、操作简便，无严重术后并发症。术后化疗总疗程数大大缩短，减轻了患者经济负担、提高了生活质量。 (1999－04－13收稿)