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未足月胎膜早破256例临床分析 【关键词】 胎膜 胎膜早破（PROM）是指胎膜在临产前自然破裂，是围产期常见的并发症。而未足月胎膜早破（PPROM）即妊娠未满37周时胎膜在临产前自然破裂，易致母婴出现一系列并发症，从而增加孕产妇病率和围生儿死亡率［1］。因此，恰当处理PPROM将是减少围生儿死亡的关键。本文将我院2002年1月～2005年12月内PPROM病例256例诊治情况总结报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 患者年龄20～39岁，经产妇94例，初产妇162例，入院孕周28～36+6周。 1.2 PPROM的诊断 孕满28周而不满37周，胎膜在临床前自然破裂的病例可诊断为PPROM。诊断依据：（1）症状：孕妇自感阴道内突然有大量液体流出，此后持续少量流液或间断流液；（2）窥器检查阴道后穹隆有羊小池；（3）阴道分泌物pH≥7；（4）阴道液涂片见羊齿状结晶；（5）超声检查前羊膜囊消失，羊水量持续性减少或羊水池3 cm。 1.3 发生胎膜早破的因素 见表1。表1 256例PPROM发生PROM的因素 1.4 期待治疗（ET）情况 确诊入院后，按胎膜早破常规护理，并将病例进行分类。未保胎95例，其中≥36孕周51例；35例破膜后已有正规宫缩，宫口已开大3 cm以上，早产不可避免；9例孕周28～30周，家属要求放弃胎儿。另161例予期待治疗，（1）抬高臀部，注意外阴清洁卫生；（2）严密监测孕妇体温、脉搏、血象、羊水性状、胎心、胎动情况，隔日查NST，定期B超了解羊水量的变化；（3）预防感染，选用青霉素或氨苄西林；（4）抑制宫缩治疗，选用25%硫酸镁静滴及口服硫酸舒喘灵，抑制宫缩至宫缩消失；（5）促胎肺成熟治疗，地塞米松5 mg肌注每日2次，共2天，间隔1周后重复使用1次；（6）同时给予高糖、脂肪乳、复方氨基酸以支持治疗，促进胎儿宫内生长；（7）一旦出现感染征象，在加强抗炎的同时，立即终止妊娠。感染的诊断：体温≥38 ℃，WBC≥15×109/L，母婴心动过速，羊水呈脓性或臭或子宫有压痛，具有其中两项者即考虑为宫内感染；（8）孕龄已达36周，或估计胎肺已成熟，则予以引产。经期待治疗，孕龄延长1～8天。 1.5 分娩方式 阴道分娩201例，剖宫产55例，其中臀位13例，重度子痫前期9例，骨盆畸形9例，胎儿宫内窘迫16例，感染1例，严重外阴静脉曲张1例，外阴、阴道尖锐湿疣2例，珍贵儿（试管婴儿）2例，双胎2例。 1.6 围生儿情况 见表2，表3。可看出，34周者围生儿病死率显著高于≥34周者，34周者呼吸窘迫综合征（RDS）及围生儿感染，颅内出血均明显增加，尤其是34周未保胎治疗者，围生儿病死率明显高于已保胎治疗者。保胎至≥34周围生儿存活率有明显改善；≥36周者，围生儿情况与足月儿相似。表2 161例期待治疗围生儿情况表3 95例未保胎治疗围生儿情况 2 讨论 PPROM是临床上比较棘手的问题，若消极等待，则继发感染可能造成母儿不良结局，若积极干预，则因早产增加围生儿病死率。笔者的体会是：在严密监测体温、心率、血象及胎心音、羊水的情况下，适当延长孕龄，促胎肺成熟，尽可能延至34周以后分娩，可望减少新生儿窒息的发生及降低围生儿病死率。 2.1 PPROM的病因与诱因 表1中情况提示阴道炎是PROM的首要因素。妊娠期存在于阴道内的致病菌及条件致病菌可由阴道、宫颈上行感染至胎膜，引发胎膜的局部感染，此种感染多无明显临床症状，属亚临床感染。胎膜因感染而变脆，极易发生胎膜早破。据报道，在妊娠37周前发生的胎膜早破中有30%～40%存在羊膜腔感染。另PROM与羊膜腔内压力不均匀有关。此外羊膜腔内压剧增或亢进超过胎膜承受力及宫颈支持力，以致PROM。正常情况下，子宫颈口足以承受妊娠子宫内压，但由于曾行宫颈扩张术、刮宫术及子宫或胎儿先天畸形，导致子宫颈功能不全，随着妊娠月份增加，宫腔内压日益增大，羊膜囊逐渐突向扩大的子宫颈口，而致PROM。因此，要加强产前检查，积极治疗阴道炎，预防羊膜腔感染，及时纠正异常胎位，避免妊娠晚期负重或过度劳累，多胎妊娠或羊水过多者应卧床休息，有子宫颈功能不全者，应于孕前修补或孕中期进行子宫颈环扎术，以预防PROM［2，3］。 2.2 PPROM的临床处理 PPROM孕妇中只有7.7%～9.7%的胎膜破口能够自然愈合，而持续阴道流液的孕妇60%在7天内启动分娩。胎膜破裂后母儿容易发生一系列并发症。PPROM母亲面临的危险有绒毛膜羊膜炎、脐带脱垂、胎盘早剥、难产及产后出血等，而胎儿可能发生早产、胎儿窘迫、宫内感染、四肢变形、胎位变化、胎儿肺发育不良及肺动脉高压等，从而增加孕产妇和围生儿病率及死亡率。正确处理PPROM可减少母儿并发症，提高新生儿存活率。 2.2.1 使用宫缩抑制剂 目的是适当延长孕