氨甲喋呤肌注联合腹腔镜手术治疗输卵管妊娠96例临床分析.doc

氨甲喋呤肌注联合腹腔镜手术治疗输卵管妊娠96例临床分析 【关键词】 氨甲喋呤 目前，国内外异位妊娠的发病率仍然比较高，是威胁全球妇女健康的一个重要疾病。近年来，随着腹腔镜手术器械的发展，临床医师腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜手术已成为治疗输卵管妊娠的首要选择［1］。我院2000年1月～2005年6月采用肌肉注射氨甲喋呤联合腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠96例，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料输卵管妊娠共180例，随机分为2组：对照组84例，单纯行保守治疗；研究组96例，术前2～3 d肌肉注射氨甲喋呤50 mg后行手术治疗。2组患者均有停经史，部分伴有腹痛和/或阴道流血；术前查血HCG 198～7 160 mIU/ml，B超检查见宫腔内空虚，附件区发现大小不等的混合性包块,最大直径5 cm，盆腔积液300 ml；生命体征平稳，无急腹症体征；肝肾功能正常，外周血白细胞5×109/Ｌ，血小板100×109/Ｌ。 1.2治疗方法手术方式: 2组均行气管插管静脉复合全麻,使用日本奥林帕斯(OLYMPUS)腹腔镜及腹腔镜手术器械。患者膀胱截石位,取脐轮上缘，横切口长约10 mm，以Veltes针穿刺腹腔，腹腔内充CO2气体至腹腔内压力13～15 mmHg，以10 mm直径的Trocar管穿刺腹腔并置入腹腔镜，调整患者体位为头低臀高位，电视监视下，两侧髂前上棘内侧30～50　mm做第2、3穿刺口，插入操作器械。根据病变情况施行不同方式的保守性手术：（1）输卵管开窗取胚:在输卵管患部系膜对侧缘用单极电针纵形线性切开输卵管长约2～3 mm，深达管腔，用抓钳或弯分离钳将胚胎组织提出切口，用生理盐水冲洗输卵管内创面，有出血时电凝止血，管壁不缝合；(2)输卵管孕囊挤出：拉直患侧输卵管，从距患部近端1 cm的健侧输卵管开始，自输卵管近端向伞部挤压使胚胎组织及血凝块从伞端完整挤出后，用血管钳取出孕囊。手术结束前吸净盆腔内积血，以生理盐水500～1 000 ml彻底冲洗盆腹腔并吸净，盆腔内注入抗粘连药物透明质酸钠。输卵管内妊娠病灶及腹腔吸出物全部过滤后常规送病理检查，术后病理证实诊断。 1.3术后观察术后48 h内严密观察血压和脉搏等生命体征，术后3～4 d查血常规，术后第6、14天常规查血HCG。 1.4统计学处理采用SPASS11.0对数据进行处理，计量资料采用±s表示，均数采用u检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。 2结果 2.12组各项指标观察结果研究组术中出血量（32.13±10.21）ml,明显少于对照组的(53.34±8.96) ml,差异有统计学意义（P0.01）,术后持续性异位妊娠发生率、血HCG恢复正常天数明显低于对照组（P0.01）;2组手术时间、住院天数比较差异无统计学意义(P0.05~0.01)。术后3 d、7 d血象均正常,术后均无口腔溃疡、脱发等毒性反应(表1)。 2.2术后随访93例门诊复查，其中对照组49例，通畅者30例（61.2%），通而不畅者10例（20.4%），不通者9例（18.4%）；研究组54例，通畅者40例（74.1%），通而不畅者6例(11.1%),不通者8例(14.8%),2组比较差异均有统计学意义(P0.05)。 表12组患者各项指标的比较(略) 3讨论 目前采用的腹腔镜手术常依据患者是否需要生育、输卵管妊娠的部位、破裂与否、出血量、术中止血成功与否采用不同的手术方法。切除输卵管将损伤该侧卵巢血运而降低了卵巢的储备功能，对要求生育者丧失了再次妊娠一半或全部的机率。有关研究表明，输卵管有很强的再生能力，甚至留在原位的输卵管碎片也可能再生，变成有功能的输卵管［2］，因此对要求生育者应尽可能采用保留输卵管的手术。电视屏幕下能将输卵管放大2～3倍，可更彻底地清除管腔内残留绒毛，避免药物治疗组织机化不易完全吸收而阻塞妊娠部位输卵管管腔，电视腹腔镜下切缘电凝止血可避免剖腹手术时缝扎止血引起缝扎部位的输卵管狭窄，同时在完全封闭的盆腔内进行操作，可避免脏器在空气中暴露及手套纱布对组织的损伤，而且出血少，术后并发症发生率低，减少输卵管周围粘连的发生，保证管腔的通畅，所以适合于未生育者。因此腹腔镜下保守性手术使输卵管保留的可能性大大增加［3］。 由于妊娠绒毛的侵蚀作用，使取胚术后输卵管创面易于渗血，必要时需行输卵管切除或中转开腹手术。本研究采用肌注氨甲喋呤与腹腔镜联合治疗输卵管妊娠，均手术成功，术中出血量明显少于对照组。氨甲喋呤是滋养细胞高度敏感的化疗药物，其药物作用使滋养细胞坏死、溶解，易与输卵管壁发生剥离，使腹腔镜手术操作中病灶易被彻底清除，输卵管粘膜损伤小，创面出血少，避免了因病灶清除困难、输卵管粘膜损伤而导致的管壁大面积出血、止血困难、保守性手术治疗失败。Stovall等［4］首次报道选用氨甲喋