再障的诊断和治疗37p.pptVIP

再障的诊断和治疗 一、定义 指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。 不包括化疗或放疗等继发引起者。 二、病因和发病机制 病因不明。病毒、化学因素（个体敏感） 机制： 1、造血干祖细胞缺陷 种子学说 2、造血微环境异常 土壤学说 3、免疫异常 虫子学说 三、临床表现 贫血、皮肤黏膜出血或视网膜出血为主要表现，感染相对少见。一般无淋巴结及肝脾肿大。 儿童及年轻患者如出现身材矮小、咖啡斑及骨骼异常，提示可能为先天性再障。 出现黏膜白斑病、指甲营养障碍及皮肤色素沉着，则可能是另一种先天性再障——先天性角化不良，中位发病年龄约7岁。 发病前有黄疸史(常在病前2～3月)，提示可能为肝炎后再障。 许多药物及化学物质与再障发病有关，但缺乏确凿证据。仔细询问发病前6个月内的服药情况。 二、诊 断 1987第四届全国再障会议的诊断标准： 全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 一般无脾大。 骨髓至少1个部位增生减低或重度减低，如增生活跃需有巨核细胞明显减少。骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织增加。 除外引起全血细胞减少的其他疾病。 一般抗贫血药物治疗无效。 三、鉴别诊断 巨幼贫， PNH，MDS， MM，脾亢， 低增生白血病，APL，毛白，骨髓纤维化， 骨髓坏死，结缔组织病，结核， 四、治 疗 输血支持 推荐血小板计数10×109/L（发热时20×109/L）预防性输注血小板。 预防出血的方法：口腔卫生、口服氨甲环酸和用激素控制月经过多等措施。 造血生长因子 尚无安全可靠的造血生长因子支持再障患者的红细胞和血小板生长。 应用重组人EPO治疗再障的无对照试验表明，EPO是无效的，大多数再障患者血清EPO水平是明显升高的。 EPO与环孢素联用有引起高血压等潜在危害。故不推荐再障患者常规应用EPO。 尚缺乏再障患者应用TPO的临床研究。 预防感染 再障患者可以发生细菌及真菌感染。重症再障患者由于中性粒细胞严重降低期的延长可发生致命性的曲霉菌感染。 门诊患者不必常规预防性应用抗生素。对于严重粒缺患者(中性粒细胞0.2×109/L)，需预防性应用抗生素及抗真菌药物并且注意饮食避免细菌及真菌污染。 中度粒缺(0.2～0.5)×109/L者尚无预防用药的确切依据。应据患者既往感染频率及严重程度决定。 治疗感染 原因不明的发热需立即住院。按中性粒细胞减少发热的治疗指南处理。联合使用抗生素如氨基糖苷类和β-内酰胺类。再据药敏结果针对性选择抗生素。 如发热呈持续性，则推荐早期应用全身性抗真菌治疗。 曾有真菌感染或证实为真菌感染或怀疑，都应全身应用一线抗真菌药物。 重症再障患者肺部感染和鼻窦感染可以作为可能存在真菌感染的信号。 重症感染、抗生素及抗真菌治疗不理想，可考虑短期应用 G-CSF 5μg/(kg.d)。 骨髓尚有粒细胞系残留者，应用G-CSF会有暂时中性粒细胞增加。如用药1周后仍无效，则停药。 不推荐将GM-CSF用于再障重症感染的治疗，因为其可能导致严重出血及其他严重毒性反应。 血清铁蛋白1000μg/L时考虑应用去铁胺治疗。 特殊提示： ⑴ 再障患者诊断之后何时开始治疗? 临床很少见到再障能自行恢复，因此一旦疾病确诊，治疗越早越好。 ⑵ 免疫抑制治疗之前必须先控制感染和出血，在BMT前亦应如此。 ⑶ 泼尼松龙不应用于再障的治疗，因其不但无效且会诱发细菌及真菌感染。 五、HLA相合的同胞供者移植 HLA相合同胞供者BMT适应证 ①重症或极重症再障患者； ②年龄40岁； ③有HLA相合的同胞供者； 重症再障HLA相合同胞供者移植后大约75％～90％得到长期生存。 对于年龄超过40岁，应用ATG +环孢素治疗失败而又有HLA相合供者，如有好的医疗条件也可考虑BMT。 六、免疫抑制治疗：ATG和环孢素 适用于无相合同胞供者的再障患者： ①输血依赖性非重症再障患者； ②非输血依赖的非重症再障患者，明显粒缺有罹患感染的危险； ③年龄40岁的重症或极重症患者； ④没有HLA相合供者的年轻重症或极重症再障患者； ATG给药方案 兔ATG的用量为3.75 mg/kg X 5d,中心静脉输注12h～18h。先将2.5 mg ATG +100 ml盐水, 输注12h～18 h, 如有严重全身反应或过敏反应，则剩余ATG不能输注。 用药期间血小板应在30×109/L，不能在输ATG同时输注血小板，因ATG有抗血小板活性。 患者应隔离护理，任何发热包括考虑可能与输注ATG有关