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“ ” 支气管扩张伴咯血 呼吸内科 2016级规培 冯喆 支气管扩张 多见于儿童和青年，大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。 正常气道 支气管扩张 概 述 一、病因与发病机制 （一）病因 1．主要病因：支气管-肺组织感染和支气管阻塞。 ★ 2．支气管扩张也可能是先天发育障碍和遗传因素引起，较少见。 3．30%病因不明，可能与全身疾病和机体免疫功能失调。 感染是主要病原。婴幼儿时期曾患过麻疹、百日咳、支气管肺炎等，是最常见的原因。 感染 阻塞 （二）发病机制 管腔扩张、变形 支气管、周围组织慢性炎症 二、临床表现★ 1.慢性咳嗽、大量脓痰，并随体位改变而加重。★ 静置后分三层：泡沫、混浊黏液、坏死组织沉淀物。 咳嗽、咳痰与体位改变有关。 2.反复咯血　 3.反复肺部感染 4.慢性感染中毒症状：　 发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血，儿童可影响发育。 （一）症状 1.早期或干性支扩：可无异常肺部体征。 2.病变重或继发感染时：在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音（支扩典型体征）。 3.有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者有杵状指（趾）。 （二）体征 三、检查及诊断 （一）实验室检查 1．细菌学检查：痰涂片染色及痰液细菌培养。可指导抗生素治疗。 2．影像学检查：(1)胸部X线：支气管柱状扩张典型X线片表现是轨道征，为增厚的支气管壁影。囊状扩张特征性改变为卷发样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。感染时阴影内出现液平面。 2.影像学检查：（2）胸部CT，可显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊状改变。高分辨CT（HRCT）是首选检查。 (3)支气管造影，可明确扩张的部位、形态、范围和病变严重程度，是诊断最有价值的手段，该检查为创伤性检查，已被取代。 3.纤维支气管镜 镜下可见弹坑样改变，并可发现部分患者的出血部位或阻塞原因，还可进行局部灌洗，取灌洗液做细菌学和细胞学检查，有助于诊断和治疗。 1.根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和既往有诱发支气管扩张的呼吸道反复感染的病史和体征，结合影像学检查，尤其是胸部CT或HRCT可明确诊断。 2.纤支镜检查或局部支气管造影明确病变部位和范围。 （二）诊断 四、治疗 （一）治疗基础疾病 （二）控制感染 有感染时抗感染。病情较轻者口服抗生素，病情较重者静脉用药。可依据痰革兰染色及痰培养指导抗生素的应用。 1.存在铜绿假单胞菌感染，口服喹诺酮类药物，或静脉滴注氨基糖苷类或三代头孢。 2.慢性咳脓痰患者可应用疗效更长的抗生素。 （三）改善气流受限 应用支气管扩张剂，清理支气管异物。 （四）清除气道分泌物 给以祛痰药同时，加以拍背、振动和体位引流。为改善分泌物清除，应强调体位引流及雾化，雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶可使痰液中的DNA迅速水解，并产生继发性蛋白溶解作用，使痰液黏度降低，易于咳出。 （五）外科治疗 内科治疗无效考虑手术切除病变肺段。 （六）咯血治疗 定 义 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 咯　血 (hemoptysis) 咯血的常见病因 1.呼吸系统 （1）支气管病变：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎等。少见的有支气管结石、支气管腺瘤等。 （2）肺部病变：常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等。较少见于肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌病等。在我国，引起咯血的首要原因为肺结核。 2.心血管疾病：二尖瓣狭窄（大咯血主要原因之一）。 3.血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病等。 4.其他：血管炎（大动脉炎、系统性红斑狼疮、肺出血肾炎综合征等） 咯血治疗 量少（24小时咯血量在100ml以内）：对症治疗或口服卡巴克洛（安络血）、云南白药。 量中等（100-500ml）：静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明。 量大（500ml以上或一次咯血量超过300ml）：经内科治疗无效，可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。 “ ”