核电厂运行的人因失效研究和预防-research and prevention of human factors failure in nuclear power plant operation.docx

?重复性；?可修复性；?固有可变性；?不可逆转性。在某种情况下，人们说核电厂是一个“人—机”系统，在另一种情况下，人们又说核电厂是“人—机—规程”接口系统。事实上，“规程”也是属于“人”的因素，“规程”是“人”向“机器”发布的“命令”。因此，问题就归结为“人”和“机”究竟发生了什么问题导致事件的发生。在核电厂运行、维修活动中，如果操作时有不适当动作或失误出现，就有可能发生事件。这类事件通常称之为“人因事件”；如果是设备发生故障，不能发挥预期的功能，也会发生事件，这类事件通常称之为“设备故障事件”，简称“设备事件”。2.2人因失效的机理2.2.1核电厂运行的特点及对人因失效的影响核电厂是一个复杂、高度自动化的人-机系统，其操作人员在长期训练及现场体验所获得的知识、技能和操作规程的基础上，通过主控室掌握系统工作状态，进行复杂的控制操作。其运行过程是：系统状态通过仪表、视声显示系统，将信息传递给运行人员，运行人员经过认知处理后作出控制操作。它具有“监视、确认、控制”的特征[3、5]，属典型的认识信息处理模型。核电厂的这种运行控制特征使得人因失效发生的可能性较大，并且大量的潜在危险集中在诸如主控人员等较少几个人身上。另外，系统的高度复杂性、耦合性和大量防御装置增加了系统内部行为的模糊性。管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么，也不理解系统可以做什么，这也使得人因事件的后果及影响易于恶化[5]。2.2.2诱发核电厂人因失效的主要因素通过对现场大量人因事件的分析不难发现诱发核电厂人因事件的主要原因包括以下几部分：操作人员的原因：操作人员个体诱发核电厂人因事件的原因又可以分为心理因素和生理因素两部分。文献[6]在文献[5]的基础上将诱发人因事件的心理因素分为习惯心理、紧张心理、厌倦心理、求快心理、自负心理、侥幸心理和逆反及悲观心理7种。生理因素有疲劳、注意力分散、工作意欲低、记忆混乱、生物节律影响、技术不熟练、推理判断能力低下、知识不足等。运行人员个体的原因在诸多诱发核电厂人因事件的因素中起着主导作用。组织管理原因：现场静态、被动管理，监管力度不够。由于工作组织上的不恰当或人员配置不当，以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确，或没有相应的程序约束接口关系。信息沟通方面的原因：由于传递信息不及时、不准确、不全面以及有些间隔通讯无法到达，而造成信息阻塞、偏离等。教育培训上的原因：安全教育不足、现场训练（操作训练、创造能力培养训练、危险预测训练等）不足、基础知识教育不足、专业知识和技能教育不足、应急规程不完备、缺乏应付事故的训练。规程上的原因：规程错误、规程对事物描述繁琐、子程序过多以及遗漏某些内容都可能导致作业人员犯错误。作业上的原因：作业时间的制约、工作环境的压力（噪音、照明、温度等）、超负荷的工作量，都是导致人因失效的原因。设计上的原因：操作器/显示器的位置关系、机器界面的友好程度，信息的有效性、易读性、反馈信息的有效性。2.3人因事件成因模型依据核电厂人-机系统的特征并通过对人因事件产生机理的分析我们可以建立如图1所示的核电厂人因事件成因模型。由图1和图2可见，人因事件的发生不是孤立的，人因失效必须突破组织、工作场所和作业人员等多道屏障才能演变成一个事件。在人因失效发生的途径中，任何一道屏障发挥作用都能阻止事件的发生或缓解其后果。因此，针对人因失效事件的分析方法也都是基于上述模型并加以深入和细化所开发的分析工具。组织管理失误适的工作场所因信息和沟通违不畅章教育培训不足事件人因失效违章产操作防御输出产生机理生条件人员体系结果图1人因事件成因模型Figure1modelofhumanerrors图2人因事件失效途径Figure2approachofhumanerrors第3章人因失效的根本原因分析方法3.1人因失效的背景因素人因失效是导致事故的关键因素，其发生不是偶然的，它是各种背景因素的综合反映。从国内某核电厂1994年正式商业运行以来所产生的人因失效来看，按照INPO的分类准则，其原因大致分为以下几个方面[5,6,7]：3.1.1心理因素和生理因素如2.2.2节所述，人在工作过程中会由于认知偏差、情绪和情感影响、个性心理差异等心理因素的影响而发生人因失效。因此，从心理学的角度寻找人因失效的根源，不失为有效的方法。常见的心理因素包括：侥幸心理、懒惰心理、逆反心理、从众心理等等。生理因素也是导致人因失效的重要因素之一，常见的状况有：由疲劳、睡眠不足、酗酒、饥饿等引起的生物节律紊乱，疾病及药物对生理产生的不良影响等。3.1.2工作场所原因如未充分考虑环境的温度、湿度、噪声、震动、辐射等因素对人的影响，或因安装的标识符不清晰，以致分不清设备方向和设备序列而造成失误。规程原因若规程遗漏某些内容，或对事物的描述过于繁琐，或子程序过多