治疗充血性心力衰竭（课件）.pptVIP

抗慢性充血性心力衰竭药（drugs used in congestive heart failure） 概 述 由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能障碍，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。 病 因 基本病因 心肌负荷过重 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒 诱发因素 临床表现 左心 症状：呼吸困难 右心 二、病理生理变化 1.功能变化 ： 收缩性↓ 、心率↑ 、前后负荷↑ 、CO↓、组织器官灌流不足（大多数患者） 舒张功能障碍（少数患者）：心室充盈异常，舒张受限和不协调， CO↓，心室舒张末期压增高，体循环和肺循环淤血。 总：收缩、舒张功能障碍,作功效率下降；心腔容积↑、心肌耗氧量↑ 。 2.结构变化：凋亡、心肌细胞外基质增多、纤维化、心肌肥厚、重构 3.神经内分泌变化： （1）交感NS激活 最敏感的机制 （2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：AngII??水钠潴留，心肌组织重构和肥厚。 （3）缩血管物（AVP、ET）?、舒血管物（EDRF、PGI2）?、TNF-? ? 4.心肌?受体信号转导的变化 (1) ?1受体：数目?、与兴奋性Gs蛋白脱耦联、cAMP ? ?心肌对儿茶酚胺的敏感性? (2) G蛋白藕联受体激酶活性? 三、CHF的治疗方法 1.增强心肌收缩力：强心苷、 ?1受体激动剂、PDE抑制剂。 2.减轻心肌负荷：扩血管、利尿 3.阻遏或逆转心肌重构和肥厚：ACEI及血管紧张素受体拮抗剂。 4.其他：?受体阻断药，钙拮抗药 心肌收缩力降低(心肾模式)—— 40-60年代——洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI,β-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡 治疗心力衰竭药物分类 1. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 1)ACEI：卡托普利等 2)ARB：氯沙坦等 3)醛固酮拮抗剂-螺内酯 2.利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米等 3.Β阻滞剂：美托洛尔、卡维地洛等 4.强心苷类：地高辛等 5.扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、哌唑嗪等 6.非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等 (一)肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI） 卡托普利（captopril） 依那普利（enalapril） 西那普利（cilazapril）、福辛普利等 [治疗CHF的作用机制] 1.抑制AngI转化酶（ACE）活性: ①血和组织中AngⅡ生成↓②缓激肽（Bradykinin）降解↓。 结果： ①血管扩张→心脏后负荷↓； ②醛固酮? →水、钠潴留↓ →心脏前负荷↓； ③阻遏小动脉内膜和心肌重构和肥厚，并逆转 ④对血流动力学的影响：降低全身血管阻力，增加心输出量，降低室壁张力，改善心脏舒张功能，增加肾血流量 ⑤抑制交感N活性 ??血中儿茶酚胺、加压素等、恢复下调的?1、?Gs; 抑制心肌及血管的肥厚、增生,作用有时间依赖性 半年 Ang II受体：AT1、AT2 AT1（+） ?（+）PLC ?信号转导?原癌基因（c-fos、c-myc、c-jun等）表达?心肌细胞增殖、结构重建。 [临床应用] 广泛应用于CHF治疗 +利尿药： +利尿药+地高辛： 缓解症状、改善生存质量、降低病死率、延缓早期心功能不全的进展，尤对舒张性心衰者疗效显著。 血管紧张素受体（AT1）拮抗剂 氯沙坦（losartar） 缬沙坦（valsartan） 厄贝沙坦（irbesartan）等 直接（-）AngII与AT1结合（ACE、非ACE途径产生的AngII） 抗CHF与ACEI相似。长期用，肾素分泌增加，血管紧张素Ⅱ↑，兴奋AT2受体，扩张血管。 不良反应较少（ 咳嗽、血管神经性水肿少） 抗醛固酮药 --- 螺内酯（spironolactone） 依普利酮（eplerenone) + ACEI→ ?AngII及醛固酮 (二)利尿药 目的：降低CHF时的体内钠和水的负荷，消除水肿 轻度CHF： 噻嗪类 中度：po袢利尿药或与噻嗪类+留钾利尿药 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿、全身水肿：高效利尿药 iv +螺内酯 注意补钾 （三） ?受体阻断剂 卡维地洛(carvedilol) 比索洛尔(bisoprolol) 美托洛尔（metoprolol） [药理作用、机制] 长期用药后明显改善心功能和血流动力学 1.拮抗交感活性 ①阻断儿