16章__4节动脉粥样硬化性心脏病的的临床用药 推荐.pptVIP

第16章 第4节 动脉粥样硬化性心脏病的的临床用药 心绞痛的病理生理学 心绞痛是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧综合征，典型临床表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。 病理表现 冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。 主要病变： 冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循环的小动脉病变 冠状动脉粥样硬化后，管壁增厚， 管腔变形变窄（+）， 粥肿基底可见钙盐沉积（2） 耗氧 供氧 硝酸酯类和亚硝酸酯类 硝酸甘油 （nitroglycerin） 药理作用： 1.基本作用是松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的作用最明显， 2.抑制血小板聚集。 [药理作用] 一、降低心肌的耗氧量： 1.扩张静脉血管--↓回心血流量--↓心脏前负荷-- ↓心腔容积-↓室内压↓心室壁张力--↓心肌的耗氧量 2.扩张动脉血管--↓心脏的射血阻力--↓心脏的后负荷--↓室内压↓心室壁张力--↓心肌耗氧量 (扩张血管,血压↓,反射性兴奋心脏,使心率↑,心肌收缩力↑,心肌耗氧量↑) 三、冠状血流重新分配 心肌血流重新分配，增加心内膜下层的血液供应，增加缺血区的血液供应。 [临床应用] 治疗及预防心绞痛 对各型心绞痛均有效，可预防、终止发作。 急性心肌梗死 可减少氧耗量，增加缺血区血流量，缩小梗塞面积，抑制血小板聚集。切忌用量过大，以免引起血压过低和心动过速。 治疗急、慢性心力衰竭 [不良反应] 1.血管舒张反应： 可引起面部及颈部潮红、搏动性头痛、眼内压增高、晕厥、体位性低血压。 剂量过大可加重心绞痛，与β受体阻断药合用。 2.耐受性：连续用药2-4周后出现，停药1-2周后可消失。(硝酸酯受体中巯基含量减少） 3.高铁血红蛋白血症 ： 呕吐、发绀（超剂量或频繁用药 ） 服用硝酸甘油的“八项注意” 注意补充 药物相互作用 与降压药和其他扩血管药合用，增强直立性低血压的作用； 与拟交感类药物合用可以降低该类药物的疗效； 与三环类抗抑郁药合用可以加剧其低血压和抗胆碱效果； 静脉使用可使肝素的抗凝作用减弱。 其它硝酸酯类药物 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate,消心痛） 作用与硝酸甘油相似而较弱，作用持续时间久, 舌下含服2-3min起效，持续2-3h，用于心绞痛的急性发作, 口服15-30min起效，持续2-5h，用于缓解或预防心绞痛。 单硝酸异山梨酯(isosorbide mononitrate) 口服吸收迅速,血药浓度1h达峰值,持续8h, 用于心绞痛的预防及长期治疗。 药物评价 舌下含服硝酸甘油起效快，作用时间较短，因此常在急性发作时使用，不用于维持治疗。 硝酸甘油静脉滴注起效快但停药效果马上消失，故仅适用于严重反复发作的心绞痛的治疗。 缓释剂可以使血药浓度维持较长的时间，但易发生耐药性，因此要注意给药间隙需超过8小时。 钙通道阻滞药 又称钙拮抗药 常用药物： 硝苯地平(nifedipine,心痛定) 维拉帕米(verapramil,异搏定) 地尔硫卓(diltiazen,硫氮卓酮) 普尼拉明(prenylamine,心可定) 抗心绞痛作用机制： 一、降低心肌耗氧量 钙内流↓→使心肌收缩力减弱，心率减慢。 二、增加缺血区的供血 钙内流↓→舒张冠脉。 硝苯地平维拉帕米地尔硫卓 三、保护缺血心肌 钙内流↓保护缺血区线粒体的结构和功能。 四、抑制血小板聚集 [临床应用] 对冠脉痉挛引起的变异型心绞痛最有效; 对稳定型心绞痛和急性心肌梗死也有效; 心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病; 硝苯地平可引起反射性心率加快， 与β-肾上腺素受体阻断药合用较理想; β-肾上腺素受体阻断药与维拉帕米合用应注意对心脏的抑制和血压的下降。 药物相互作用 维拉帕米和硝苯地平可提高地高辛的血药浓度，延长其半衰期，使洋地黄中毒发生率提高； 西咪替丁可降低该类药物的代谢，提高生物利用度并降低清除率，增强其降压效应，应减量50%； 地尔硫卓和维拉帕米可降低卡马西平、环孢素的代谢； 卡马西平和利福平可促进钙拮抗剂的代谢。 药物评价 本药是治疗变异型心绞痛的首选药物。 本类药治疗急性心肌梗死尚有争议，目前认为短效二氢吡啶类不宜应用，因其可能导致心律失常，扩大梗死面积，增加心肌梗死病死率。 维拉帕米适用于治疗心肌梗死并发室上性心动过速，地尔硫卓对左室功能良好的初发且无Q波的心肌梗死可能有益。 普萘洛尔(propranolol,心得安) 一、降低心肌耗氧量 阻断β受体→心肌收缩力减弱，心率减慢。 二、增加缺血区的供血 ①心率↓，舒张期↑心内膜血量↑; ②心肌氧耗↓，非缺血区血管阻力↑-迫使血流由非缺血区流向已扩张的缺血区。 三、改善心肌代谢 增加缺血区心肌对葡萄糖的