社区慢病管理2.pptVIP

* 基本公共卫生服务 ——慢病管理项目 吉林市疾病预防控制中心 * 主要内容 一、工作任务 二、主要工作指标 三、存在不足 四、建议 五、国家考核指标（讨论稿） * 一、工作任务 （一）、依据2011版高血压患者健康管理服务规范和2型糖尿病患者健康管理服务规范要求提供公共卫生服务。 （二）、社区慢病防控工作 * 高血压和糖尿病患者健康管理服务 服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压和 2型糖 尿病患者。 服务内容：对确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病患者建立健康档案、定期干预指导和随访 * 服务内容 1.筛查：通过门诊、健康体检、建立居民健康档案等途径发现高血压、糖尿病患者 2.随访评估：每年提供4次面对面的随访,根据随访结果进行评估,评估分类有控制满意、不满意、不良反应、并发症4类。 3.分类干预：根据评估结果提出下一步用药和生活方式干预指导 4.健康体检：每年一次全面健康体检（糖尿病患者提供4次免费空腹血糖) * 社区慢病防控工作 1.全科医生对35岁以上患者首诊测血压 2.开展健康促进：高血压、糖尿病宣传日开展宣传咨询 活动, 举办健康知识讲座，印制、发放宣传材料。 3.营造社区慢病防控支持性环境：有大BMI 尺、中国居民膳食宝塔挂图、免费测血压、体重等测量工具。 * 工作指标 （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 （二）高血压患者规范健康管理率=按照要求进行高血压患者健康管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压患者人数×100％。 * 工作指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 明确概念 1.高血压 经非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥ 90mmHg。可初步诊断为高血压。 2.糖尿病 空腹血糖≥ 7.0mmol/L；服糖2小时后≥ 11.1mmol/L或糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖≥ 11.1mmol/L。 * 计算方法 （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。 分子：进行登记管理的所有高血压患者总数 分母：辖区内估算患者数=辖区内18岁以上人口数* 本省（当地）患病率 辖区内18以上人口数：来自上一年统计年鉴 患病率：高血压：20%（2002年国家） 22%（2002年本省） * 计算方法 （二）高血压患者规范健康管理率=按照要求进行高血压患者健康管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 分子：规范管理病人数【4次面对面随访（入户或到诊室），1次年度体检，随访表及时更新】 分母：进行登记管理的所有高血压患者总数 （三）血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压患者人数×100％ * 计算方法 （四）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。 分子：进行登记管理的所有糖尿病患者总数 分母：辖区内估算患者数=辖区内18岁以上人口数* 本省（ 当地）患病率 辖区内18以上人口数：来自上一年统计年鉴 患病率：糖尿病：9.7%（2010年全国） * 计算方法 （五）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 分子：规范管理病人数（4次面对面随访，1次年度体检，随访表及时更新) 分母;进行登记管理的所有糖尿病患者总数 （六）血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％ 三、存在问题 （一）无专人负责慢病管理工作 （二）高血压（糖尿病）登记管理底数不清 （三）规范管理的概念不清 （四）随访