37胆道外科Cho.. 第三十七章 胆 道 疾 病.pptVIP

*/95 术后有关处理 半卧位 禁食 胆肠吻合持续胃肠减压 抗生素用到体温正常为止 静脉补液，必要时输血 杜冷丁阿托品止痛。 腹腔引流:可在48小时拔除，胆汁量不减少应查明原因。 */95 T管处理 要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。 观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般300～500ml/日，过多过少均提示存在问题)。 放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。 需要时应予以冲洗。 拔T管指征:①时间在2周左右②胆管与十二指肠完全通畅，包括:胆汁引流量日渐减少，粪便色正常③血清胆红质趋向正常④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。 */95 非手术治疗 卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压 解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品。 抗生素、激素。 急性期后4～6周，再行手术。 术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。 中医药消炎利胆: “总攻”排石。 */95 胆道镜 */95 非手术治疗 利胆剂:去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。 经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术。 内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)适应于直径＜3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。 急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC AOSC，1961年由Glenn命名，也称急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)。 Charcot三联征＋血压下降＋神志改变＝雷诺(Reynolds)氏五联征。 */95 病因病理 病因:结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。 病理:胆道梗阻、胆压升高 胆压20cmH2O，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔。 胆压40cmH2O，血培养阳性，放射标记外周血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。 胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、门静脉胆瘘→胆道出血 细菌和毒素经肝静脉进入体循环(肺胆沙样血栓)，引起脓毒症、MODS。 */95 诊断治疗 临床表现: Reynolds五联征:腹痛、寒战高热39-40℃、黄疸、休克P＞120、神志改变。 WBC＞2万、血小板↓凝血酶原时间延长。 治疗: 原则:紧急手术、解除胆道、减压引流。 准备:抗炎、抗休克、纠酸、调管、激素、维K、吸氧、降温 手术:胆总管切开减压取石、Ｔ管引流 非手术:胆囊穿刺置管、PTCD或ENAD */95 胆囊癌gallbladder cancer 60-70岁老年女性多见、85%伴胆囊结石、 80%为腺癌 Nevin分5期:Ⅰ期:粘膜内原位癌、Ⅱ期:侵犯粘膜和肌层、Ⅲ期:侵及浆膜层、Ⅳ期:侵及浆膜有周围淋巴结转移、Ⅴ:肝及其他脏器转移 临床分三期:Ⅰ期非浸润性原位癌、Ⅱ期早期浸润，侵犯浆膜和胆囊床、Ⅲ期晚期浸润，广泛转移 NevinⅠ期单纯胆囊切除 NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌根治性切除，包括肝楔形切除、区域淋巴清扫或肝右叶切除。 晚期不能手术可姑息性减黄手术:如PTCD、内撑支架 */95 胆管癌bile duct cancer 指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。 60岁以上男性多见 50-70%发生在胆管上1/3，腺癌多见 进行性加重的梗阻性黄疸为主要表现 转氨酶升高、B超肝门部块影、CT、MRI 上中1/3段:肿瘤根治胆肠吻合 下1/3段:胰十二指肠切除术 晚期无法切除可内引流、PTCD、ERCP置入支架 */95 病案分析 患者，男，46岁。主诉:右上腹疼痛14天加重伴黄疸4天。病史:于14天前，患者无明显原因出现右上腹疼痛，呈剧烈绞痛，阵发性加剧，放射到右肩背部，伴有恶心呕吐。呕出胃内容物，无蛔虫。在当地医院住院3天疼痛缓解出院，4天前，病情又加重，且有畏寒，发烧，体温39.5℃，皮肤巩膜发黄，大便秘结，小便如茶，在当地治疗无缓解来院就诊。既往有多年心窝部疼痛史。检查:T39.1℃,P132次/分,R32次/分，BP10/7kpa，急性痛苦容，神志淡漠，明显脱水，皮肤、巩膜明显黄疸，腹部略膨满，右上腹部及剑突下有压痛、反跳痛，肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音正常。实验室检查:白细胞18.3×109/L，N0.90，L0.10。 1.诊断及依据 2.治疗原则，手术方式及术前准备要点。 * 急性重症胆管炎①雷诺氏五联征②右上腹及剑下腹膜刺激征③WBC18.3×109 治疗:关键在抗休克同时手术解除