53呼吸机脱离 李克鹏.pptVIP

困难撤机组处理【5】 6、伺服控制通气 　　呼吸机的调节能否快速适应患者病情变化是决定撤机时间的一个重要因素，伺服控制通气反应迅速，可获得最佳通气模式和个体化的压力支持水平，有利于更快撤机。 　　伺服控制通气通过可适性支持通气和一个计算机系统的整合来实现。呼吸机内有一个闭环调节系统,它对呼吸力学指标和自主呼吸的努力程度作出反应,通过对呼气时间常数进行实时分析调节吸气压力、呼吸周期和呼吸频率,保证呼吸频率和分钟通气量在指定范围内。 ???? 任何自主呼吸努力都可触发压力控制呼吸或压力辅助通气,将压力支持水平调节至满足目标呼吸频率和潮气量的需要。因此可适性支持通气可调节通气支持的方式,从控制通气到PSV、直至拔管前的撤机试验。???? ???? 伺服控制通气降低了呼吸机调节和血气检测的频率,减少了高压报警,使患者更舒适并得以提前撤机。 　　 困难撤机组处理【6】 7、控制机械通气 　　撤机患者发生膈肌疲劳和损伤的原因主要是患者撤机失败后，在没有通气支持的情况下进行持续的自主呼吸，使呼吸肌负荷增加。按照这一理论，应采用控制通气减轻呼吸肌疲劳。 　　但也有研究证实，尽管呼吸肌负荷增加、力量减弱，但患者并未出现低频的呼吸肌疲劳。而在动物实验中，控制机械通气甚至可直接促使呼吸肌损伤的发生。因此，关于控制机械通气的使用尚存争议。 困难撤机组处理【7】 容量支持通气（VCV） 压力调节容量控制通气（PRVCV) 双相气道正压通气（BIPAP） 延迟撤机组的管理【1】 尽管尚无明确的流行病学相关资料，但约10%～20%的患者经多次撤机努力仍不能脱离机械通气，他们占据了相当多（约50%）的医疗资源 脱机失败3个月，为长期机械通气（Permanently Mechanical Ventilation PMV）。 延迟撤机组的管理【2】 气管切开 　　气管切开的优势包括方便气道护理、提高患者舒适度、减少镇静剂应用、改善呼吸力学、提早患者经口进食的时间、减少口咽损伤及呼吸机相关肺炎等。与气管插管相比，气管切开可提供一个更安全的气道，极少发生意外拔管。 　　气管切开可降低呼吸功，改善某些呼吸力学指标。但尚无证据表明这些改善与撤机成功和减少机械通气时间相关。 　　目前对于气管切开的确切时机尚无明确观点。部分研究认为早期切开可降低肺炎发生率，减少意外拔管和ICU住院时间。但延迟切开患者中有一部分不需切开即可撤机。因此，应对气管切开的确切时 机进行研究，对“早期”切开和“延迟”切开进行详细定义，需要更好的判断呼吸机依赖的预测指标，以预测不同方法、不同个体撤机的可能性。 气管切开的并发症包括位置异常、出血、阻塞、移位、吞咽反射损伤、晚期气管狭窄等。与常规外科气管切开相比，经皮气管切开并发症少，但患者死亡率无明显差别。 呼吸机脱离 –李克鹏 Weaning from mechanical ventilation “weaning” 1、经典：有准备的、按部就班的撤离呼吸机过程—脱机 2、现代重症医学：一旦病人有自主呼吸能力，应尽早、安全、迅速的脱离机械通气。 我们需要指南吗? 望月“忘”指 望月“望”指 一、脱机——比上机更重要的问题 机械通气的脱机或撤机离过程是一个重要的临床问题。 近年来大量文献证实呼吸机撤离指南计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气病人的死亡病死率。 参考文献 1、机械通气临床应用指南-中华医学会重症医学分会（2006年） 2、Manthous CA. Summarizing the logistics of liberation from mechanical ventilation: the pathogenesis of respiratory failure. Respir Care Clin N Am 2000; 6:195–212, 463–468 3、Tobin MJ, Alex CG. Discontinuation of mechanical ventilation. In: Tobin MJ, ed. Principles and practice of mechanical ventilation. New York, NY: McGraw-Hill, 1994; 1177–1206 4、第6届关于机械通气撤离的共识国际会议。 5 、美国胸科医师协会、美国危重病学会、美国呼吸治疗联合会脱机指南2001。Chest. 医师的经验影响脱机的过程及结果，临床常发生过早脱机或延迟脱机，增加再插管率。 可接受的再插管率应该在5-15%之间。 再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍。 不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险。 不同的ICU患者中再插管率的