CKD伴高血压患者危险因素综合干预 聚焦血管管理.pptVIP

RASI在我国CKD高血压患者中未得到充分利用 朱晗玉，2014年6月。第七届中国肾脏内科医师年会，重庆。 我国CKD住院患者使用降压药情况 此类常见病例或许是阻碍RASI使用的原因之一 女，45岁 既往史：2周前因“浮肿2年余”入院，血压150/85mmHg。生化检查显示：尿蛋白(++)、24小时尿蛋白1.88g、尿酸472μmol/L、血尿素氮11.2mmol/L、血肌酐160μmol/L。当时诊断为,IgA肾病，CKD3b期和肾性高血压 现病史：使用ARB进行治疗2周，当前血压139/82mmHg。生化检查血肌酐200μmol/L 可否继续用药？ 血肌酐升高是RASI改善肾脏血运的表现 扩张肾小球的入球小动脉和出球小动脉，但对于后者的作用更强大，因此，降低了肾小球毛细血管内压，从而降低了肾小球滤过率，因此会引起血肌酐升高 然而这一作用减轻肾血管阻力, 增加肾血流量和肾小球滤过率，从而实现肾脏保护 Ryan MJ, Tuttle KR. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008 Sep;17(5):443-9.? 荟萃分析显示30%的血肌酐升高预示着长期的肾脏保护作用 Bakris GL,,?Weir MR. Arch Intern Med.?2000 Mar 13;160(5):685-93. 使用ACEI或ARB的肾功能异常者的血肌酐变化情况。 使用ACEI或ARB通常会在2周内升高，2-4周维持稳定 对ACEI研究数据汇总发现，任何研究中，肾功能下降 最多的患者拥有最强的肾病进展保护作用 Cr Clear：肌酐清除率（mL/s）；Cr：血肌酐（mmol/L）；GFR：肾小球滤过率（mL/min） creatinine,μmol（mg/dL) 权威指南推荐30%以内的eGFR变化无需做剂量调整 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1–S290. 临床诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版） 内容概览 CKD患者中的 高血压管理探讨的意义 CKD患者高血压药物综合管理策略探讨 早期药物选择关键：心肾综合保护 晚期药物选择关键：药物综合干预 终末期药物选择关键：策略综合制订 对晚期CKD患者，延缓其进入透析时间具有重要意义 Morton RL, Snelling P, Webster AC, et al. CMAJ. 2012 Mar 20;184(5):E277-83. 晚期CKD患者若可以提高生活质量，宁愿放弃7-15个月的寿命 对105例CKD3-5期了解透析和保守治疗的成年进行离散选择实验，以探究影响患者治疗偏好的因素 偏好 保守治疗 偏好 透析治疗 变量 预期寿命延长，每年 需到医院透析，每次/周 旅游受限，每次 RASI的肾保护作用贯穿CKD早期至晚期并独立于血压控制 Hou FF?, Zhang X,?Zhang GH,et al. N Engl J Med.?2006 Jan 12;354(2):131-40. 主要复合终点事件：血肌酐翻倍、进展至ESRD或死亡 组2：血肌酐水平3.1-5.0mg/dL CCB等常规降压药物* +安慰剂 CCB等常规降压药物* +贝那普利 CCB等常规降压药物* +贝那普利 组1：血肌酐水平1.5-3.0mg/dL *单用或联用CCB、利尿剂、α阻滞剂、β阻滞剂以控制血压在130/80mmHg之内 RASI每年可避免5.5%的晚期CKD患者开始透析治疗 Hsu TW, Liu JS, Hung SC, et al. JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54. 前瞻性队列研究纳入28497例台湾晚期CKD患者，中位随访7个月，比较ACEI/ARB使用者和非使用者对伴随高血压与贫血的晚期CKD患者的作用 HR：0.94 P0.001 透析风险（HR） “尽管给予标准治疗，长期服用ACEI或ARB的CKD患者肾脏疾病的进展并未被有效阻断” 《慢性肾脏病和高血压精要》P140。胡大一，王春玲译。科学技术文献出版社，2012年。 两个可能的原因影响RASI的肾保护作用 血压控制不理想 RAAS系统 阻断不完全 我国CKD中血压达标率极低 Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80. 进展至晚期的CKD患者面临血压更难控制的情况 与CKD1期患者相比，血压未受控*的风险 Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80