EGFR基因突变状态指导下的NSCLC治疗 p27.pptVIP

EGFR基因突变状态指导下 的NSCLC治疗 尽管最初雄心勃勃， 但吉非替尼在III期研究中没能显示获益 ISEL Lancet 366, 2005 需要合理选择患者的策略. V1532 J Clin Oncol 26, 2008 对于未经选择的NSCLC人群 由于ISEL的阴性结果，在西方国家中吉非替尼未得到推荐作为二线治疗 即使在日本观察到不少吉非替尼治疗的良好缓解者，但未显示与多西他赛的非劣效性 Takano, J Clin Oncol 26, 2008 对于不同的EGFR突变状态，EGFR-TKI的疗效存在着巨大差异 EGFR突变引发了一次重大变革 EGFR突变阴性 EGFR突变阳性 吉非替尼获得批准后，日本每年有超过10000例患者获得了更长的生存期 最初，临床因素被用于选择吉非替尼治疗的合适人群 Mok, NEJM 2009 IPASS (IRESSA Pan Asia Study：易瑞沙泛亚洲研究） 吉非替尼治疗EGFR突变阴性 患者是无效的 IPASS揭示EGFR突变是最好的标记物 吉非替尼应该只用于EGFR突变的NSCLC患者 EGFR突变NSCLC的III期研究也获得成功 吉非替尼 卡铂/紫杉醇 ORR 74% 31% 中位PFS 10.8 m 　5.4 m HR (95%CI) 0.30 (0.22-0.41) P值** 0.001 Inoue, ASCO2011 NEJ002 Maemondo, N Engl J Med 2010 关于生活质量和毒性，吉非替尼也优于化疗 疼痛和呼吸困难 (体格检查分类) 日常功能 (生活健康幸福分类) NEJ002研究的生活质量分析Yoshizawa, ESMO2010 在NEJ002研究中，吉非替尼组的严重毒性 ( 3度) 更少见(41% vs 72%). 考虑到大量获益，EGFR突变的NSCLC强烈推荐一线吉非替尼。 晚期NSCLC (非肿瘤急诊) 应首先检测EGFR突变 突变阳性 突变阴性 突变未知 应选择吉非替尼 或化疗 PS 0-2 应当考虑 吉非替尼 PS 3-4 不推荐吉非替尼 部分患者可考虑吉非替尼 然而，强烈推荐进行突变检测 根据目前的日本指南 2011 NCCN指南推荐所有NSCLC患者进行检测 中国版NCCN指南与美国版NCCN指南的区别： 除了腺癌、大细胞癌和未分类的NSCLC患者，中国版NCCN 指南要求鳞癌也要进行EGFR突变检测 EGFR-TKI的风险-获益平衡相当重要！ Mitsudomi, Cancer Sci, 2007 为了改善平衡，必须进行EGFR突变检测 Poor PS 由一些公司检测，周期为1-2周 几乎100%的样本能得到“敏感”突变(外显子19缺失，G719S/C/A，L858R)与“耐药”突变(T790M)的结果 国家健康保险承担检测费用 (200美元/1次) (患者只负担费用的0-30%). 在日本，EGFR突变检测已被公认为是常规实践 Data source: AZ Japan internal survey 2007 2011 所有NSCLC中，EGFR检测的比例 通常，我们选择什么方法并没有关系 理想状态下，EGFR突变检测最好选择细胞学样本 Goto, ESMO2010, #382 Satouchi, ESMO2010, #385 突变检测的验证研究 细胞学样本 每种方法都 达到 100% 成功率！ 不同方法间观察到很小的差异 组织学样本 能避免假阴性结果的理想EGFR检测步骤 诊断性样本 (如支气管冲洗， 胸腔积液，痰液等) 细胞学阴性 再次检查 分为两种样本 细胞学诊断 EGFR检测 (保留几天直至 完成细胞学诊断) 细胞学阳性 （NSCLC） 样本送至实验室 因样本质量差而 无法评估 (1%) “EGFR未知”患者使用标准化疗 (强烈推荐再次进行EGFR检测) EGFR 突变阴性 EGFR 突变阳性 已诊断的样本 (如手术标本、活检标本等) 标准化疗 吉非替尼 肿瘤组织—目前最可靠的标本 - 外科手术标本 - 小活检标本 其它样本： 外周血（血浆、血清、循环肿瘤细胞） 细胞学 （胸水、痰液细胞学） 支气管刷检物 仍需进一步研究确定这些样本在临床实践及诊断中的应用 用于EGFR突变检测的标本 对检测方法有相应要求，组织标本及DNA质控尤其重要 冰冻新鲜组织 固定包埋组织 --外科手术标本 完整，量多 广泛 --小活检标本 完整，量少 受限 --外科手术标本 片段化，量多 受限 -