ICU患者常见感染部位的诊治 广州大学第一医院.pptVIP

临床表现无特异性。 念珠菌血症患者血培养的阳性率仅20%, 且耗时长达数天。 侵袭性念珠菌病患者的病情往往较重, 获取组织标本比较困难。 缺乏简便、快速、敏感、特异且临床广泛适用的诊断方法 有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IFI的重要环节 无发病时应注意保护环境 一旦有IFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。 除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。 当艾滋病患者 外周血CD4＋200/μl或出现口咽部念珠菌病时 应用复方磺胺甲唑（SMZ－TMP）预防肺孢子菌肺炎。 推荐方案：口服SMZ-TMP 2片（每片含SMZ 400mg、TMP 80mg），1次/d。疗程持续至外周血CD4＋200/μl后3个月。 当外周血CD4＋50/μl时亦可用 氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。 对异体或自体HSCT受者 推荐口服SMZ-TMP 2片，1次/d，预防性用药。于移植前2～3周开始服药，至植入后6个月； 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。 对实体器官移植受者， 术后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200 mg/d ，预防真菌感染，疗程视病情而定。 即通常所谓经验性治疗, 应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物 亦称先发治疗（Pre-emptive Therapy） 在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。 即靶向治疗 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。 次要特征 ① 呼吸系统： 近期有呼吸道感染症状、体征加重，呼吸道分泌物提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。 ② 腹腔： 具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状、体征，可有或无全身感染表现；腹水标本生化或常规检查异常。 ③ 泌尿系统： 具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常(男性WBC5个/HP,女性10个/HP）；对于留置尿管超过7天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。 ④ 中枢神经系统： 具有中枢神经系统局灶性症状或体征，脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。 ⑤ 血源性： 当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染。 微生物学检查 （1）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性； （2）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）； （3）未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型； （4）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105CFU/ml）； （5）更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105 CFU/ml）； （6）气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性； （7）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性； （8）经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性； （9）血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性 定植部位真菌感染的诊断：困难较大，难以区分污染、定植和感染 腹腔感染 胃肠道为念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往难以区分定植和感染 泌尿系统 前尿道为念珠菌定植部位，获取合格的深部组织标本要求较高 呼吸系统 口咽部、鼻咽部为念珠菌定植部位，痰培养出现念珠菌同样不能确诊 痰液检测 支气管肺泡灌洗液检测 尿液检测 腹水检测 侵袭性念珠菌感染的诊断既不能完全依赖于微生物学证据的获得，又不能脱离实验室菌株的培养与药敏结果的提示 “痰液检出念珠菌”一定是念珠菌定植么？ 不一定 痰标本镜检与培养结果阳性的可能 痰标本采集本身就存在诸多可能被污染的情况 标本不合格(即污染) 痰标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染 定植 念珠菌广泛定植于口咽部，鼻咽部 无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性，多为定植菌 感染 在重症医学科，真菌感染已经较为常见，重症医学科的医师 认为“痰检出念珠菌”一定是定植菌的观念是不全面的 临床上，