全麻应注意的几点ppt.pptVIP

麻醉状态的定义 哲学意义上的麻醉状态 药物引起的可逆性意识消失状态。 它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛。 “开关”理论 基于哲学意义上的麻醉状态，有人提出麻醉是“全或无”的“开关”理论。 哲学意义上的麻醉状态 全麻的基本要求（底线） 首先应确保病人术中无意识，对术中刺激无记忆 然后才是满足临床麻醉的需要：生命体征平稳 满足手术需要 全身麻醉的四大要素 意识消失，无知晓，无记忆 痛觉消失，对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制 肌肉松弛，以满足手术需要 反射抑制 概念和思考 意识消失仅仅是麻醉的基础。（哲学定义的麻醉） 意识消失后还需要抑制交感兴奋与体动反应。（临床定义的麻醉） 所谓麻醉深度适宜与否，主要是指麻醉的临床定义。 如没有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态都是过深的，如有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态又过浅。 理想麻醉状态的概念 BIS：50-60，以确保术中无知晓，术后无记忆。 HRVI：30-40，交感抑制适度。 HR：50-80 bpm，以保证心肌负荷适度，氧供平衡。 ST分析：±0.2 mV（有条件时）。 BP：90-110/60-80mmHg，正常且有30mmHg的脉压。 Pleth：即容积脉搏图波形。反映交感神经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注和有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。 尿量：100 ml/h（成人） SpO2 和 PetCO2 是保证病人生命安全的必备监测指标，但不是直接的“麻醉”指标。 理想麻醉状态的建立 “理想麻醉状态”是麻醉后建立的一种新的稳态，与清醒状态有本质的不同。 麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态。苏醒期则相反。 涉及到全麻诱导维持与苏醒；病人的因素；手术的因素 麻醉的目标管理 麻醉的目标：安全、无意识、无痛苦、无记忆。 麻醉也是治疗过程：麻醉同时应纠正一切内环境紊乱。 麻醉前最需要的是尽可能多地了解病人的各种信息，并无必要拖延时间去做术前准备，（麻醉有无禁忌症？） 每个麻醉医师在做每一例麻醉时，都应思考一个问题：我的病人是在充分“睡眠”吗？还是正在无意义地跑“马拉松”。 肌松药所带来的问题 “浅麻醉”下，给予伤害性刺激，病人会有血压心率升高以及体动反应。 肌松药使体动反应消失，但不能阻断伤害性刺激的上传及运动神经元的传出。 从肌松药例子可以引出，意识消失后，如果能肯定病人不会形成痛觉记忆，是否也可以用传出神经系统药物来控制血压、心率，而不使用镇痛药呢？ 术中知晓 肌松残余 如何达到理想的目标 全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 全麻诱导 全麻诱导前准备：设备、药品与病情 全麻药物的注射顺序: 镇静、肌松、镇痛 加深麻醉的速度： 对大多数病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、异丙酚1.0mg/kg、非去极化肌松药、异丙酚0.5mg/kg进行诱导，气管插管后即将异氟醚挥发器开至1.0~1.5％吸入，氧流量2L/min。 对于老年病人以及危重病人，缓慢诱导，选择对循环影响较小的药物 气管插管的时机 药物充分发挥作用 诱导后手术前的处理 维持麻醉状态以及循环稳定： 绝大多数情况下循环波动较大 不要一味地停麻醉药物 早期快速扩容： 异丙酚诱导后常有血管扩张、相对血容量不足的表现，宜在诱导前后30min内输入代血浆或平衡液500～1000ml，直至血压平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的波动现象。 麻醉维持期常出现的状态 无意识的浅全麻：对全麻深度认识与掌握不足? 有意识的浅全麻：年老体弱、全身情况较差、危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制，麻醉药用量过少，导致麻醉过浅 有痛觉知晓 ： 使用大量肌松剂，而镇静镇痛药不够。?? 无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而忽略了意识抑制的作用 麻醉维持的问题—术中知晓 术中知晓是指全麻手术期间，病人对周围环境或声音存在着一定程度的感知与记忆。 属于全麻并发症？医疗事故？ 麻醉的危险性在肌松药以前的100年间在于过深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来痛苦。 全麻术中知晓发生率约为0.13%～0.24%（美国），中国为0.4% 术中知晓的可怕感觉 术中知晓的不良后果 全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应。 对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。 术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症 创伤后应激紊乱综合征 。 术中知晓的预防 麻醉前用药苯二氮卓类（BZ类）产生顺行性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同，对BZ类药镇静作用耐药的病人仍有遗忘作用 避免不必要的浅麻醉，定时检查挥发罐、静脉输药泵的功能（麻醉给药系统） 合用强效吸入麻