瓣膜手术的体外循环 心脏瓣膜手术的体外循环（CPB）管理.pptVIP

瓣膜手术中的几个热点 1. 气栓的预防和处理 （1）静脉气栓 （2）优质膜肺 （3）动脉微栓滤器持续开放 （4）开放升主动脉阻断钳之前充分排气 必要时重新转流，半流量辅助 2. 心率及心律的调整 严重二尖瓣狭窄 左室发育不良 提高心率，不低于80次/min，---左室破裂 严重主动脉瓣狭窄 ，左室壁增厚 开放后长时间不能复跳或者反复室颤 正性肌力作用药物 + 扩张外周血管（硝普钠） 严重长期心衰患者 血液浓缩 后并行阶段血容量的控制 胶体渗透压的维持 右心系统瓣膜手术 三尖瓣手术 再次手术 股动、静脉插管 流量控制 -- 右室空瘪 -- 右室破裂 术中高血压的处理 * CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体 内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐升高 90 mmHg，应适当加深麻醉，可以使用七氟醚。 * 配合血管扩张药物，保障良好的组织 灌注，维持静脉血氧饱合度65%以上。 复苏困难的处理 常见原因 顽固性高钾 心肌保护不佳，电机械活动分离 冠脉损伤、人工瓣故障 处理措施 对于高钾复跳困难者，采用再次阻断升主动脉，灌注温血停搏液，直到心脏有电活动时，停止灌注，开放升主动脉 对于顽固性室颤者，再次阻断升主动脉后，用温血（37℃）半钾停跳液，经主动脉根部灌注300-500ml,待心电活动消失后，停止晶体液的灌注，持续灌注温血，直到心脏有电活动为止，此时开放升主动脉后，多数可自动复跳 * * 心脏瓣膜手术的体外循环（CPB）管理 一、CPB 物品准备 1、根据病情、体重选择适宜的氧合器、体外循环管路 2、动脉端常规安装动脉微栓过滤器（40?m） 3、4:1含血停搏液装置 4、动、静脉插管 5、左、右心吸引管 6、冠状动脉直视灌注管 7、冠状静脉窦逆行灌注插管 8、再次手术者，可备带气囊静脉插管 9、严重水肿、贫血病人应备用血液浓缩器 10、重度二尖瓣狭窄、右心衰竭肝大、淤血，加用储血室 11、为节约用血，备血液回收装置 12、小切口手术需要准备适当的插管 二、预充与血液稀释 1、晶体液： 血液稀释,维持红细胞压积20-24% 常选用:乳酸钠林格氏液、林格氏液、勃脉力 2、胶体液： 稀释后维持胶体渗透压13 - 15mmHg左右 常选用: 菲克血浓、血定安、白蛋白、天晴宁等 3、利尿剂 速尿 不是常规加入预冲液中 甘露醇 常规预冲 4、转流中液体 勃脉力 碳酸氢钠 生理盐水 K, Mg、 Ca 等离子 三、监测 1、灌注压 2、中心静脉压 3、泵压 4、ACT 5、温度监测 6、血气电解质监测 7、动、静脉血氧饱和度监测 8、心电监测 9、食道超声 必要时 四、体外循环管理 [插管] 1、选择升主动脉 — 上下腔静脉插管； 2、单纯主动脉瓣手术 静脉可行单根右房插管； 3、再次手术者，可行股、静动脉插管， 腔静脉，可用带气囊静脉插管； 4、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引 流管,防止心脏过度膨胀； 1. 温度 中度低温 （25℃ - 28℃） 转流中最低 温度 浅低温 （32℃ - 34℃） 4℃ （快速降温） 变温水箱温度 26℃ （温差低于10℃） 流量选择 心指数（CI) 2.2 – 2.4L/(m2.min) 50 – 60ml/(kg.min) 体重 70ml/(kg.min) 不适当超高流量的弊端 膜肺无法满足大体重患者（Jostra 7L/min、Medtronic 7L/min） 1 体外管路内压力过高，有泵管崩开危险 2 血液破坏程度加重 3 静脉回流受限，组织水肿加重 4 心肌保护 种类 心脏停搏液 晶体停搏液 St.Thomas HTK 含血停搏液 全钾 半钾 首次灌注 再次灌注 末次温灌 20 – 25ml/kg 10 – 15ml/kg 200 – 300ml 1 灌注停搏液的压力 200 – 220mmHg 存在AI时， 260 - 280mmHg