癌痛诊疗三阶梯 47页.pptVIP

癌痛诊疗三阶梯 1、癌痛基础知识 定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 （WHO和国际疼痛研究协会） 疼痛是一种主观感觉，不是简单的生理应答，是身体和心理的共同体验。 疼痛是第五生命体征 慢性疼痛是一种疾病 消除疼痛是基本人权 使用“三阶梯止痛原则”应注意： 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药，不超量使用非甾体类消炎药 弱化传统二阶梯，一阶梯药物效果不好可直接上强阿片类药物 不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物 3、镇痛药物选用 非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs） 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递 阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果 常用NSAIDs用法用量 阿片类药物分类 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 按对受体的作用分类： 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：曲马多 拮抗剂：纳络酮 第二阶梯药物：（弱）阿片类药物 常用弱阿片类药物用法用量 阿片类药物受体作用特点 阿片类药物使用的注意事项 按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用 剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程 剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成 辅助药物 辅助用药： 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢（除皮质醇类外） 缺乏统一用药标准 辅助药物类型 皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效 抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效 抗心律失常药，神经病理性疼痛有效 常用辅助治疗药物注意事项 吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一 在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉 药代药效特征明确 起作用时间与半衰期相同 剂量易于调整 剂量大小无限制 可经多种途径给药（有多种剂型） 已有吗啡解毒药－阿片受体拮抗剂纳洛酮 阿片类药物 药物名称 特 点 可待因 仅属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合使用；每日剂量不超过360mg 曲马多 仅属二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用；每日剂量不超过400mg 氢可酮 仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代品 吗啡 低剂量（每日剂量≤30mg）时属于第二阶梯药物 氢吗啡酮 低剂量（每日剂量≤4mg）时属于第二阶梯药物 羟考酮 低剂量（每日剂量≤20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用 临床使用第二阶梯药物的原则 适宜人群： - 轻至中度疼痛患者 - 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳 NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果 低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物 强阿片类药物前移 17 NCCN对于曲马多和可待因的态度 ?剂量转化表中删除曲马多的换算 率 ?曲马多为弱阿片受体激动剂，有 部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑 制作用，用于轻中度疼痛。为避免 中枢毒性，推荐的日剂量上限 400mg/天。即使是最大剂量，曲马 多的镇痛效果依然不如吗啡。 ?可待因本身无镇痛作用，发挥作 用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸等； 10-30%的人群不进行此代谢，可待 因无法发挥作用；对于这类人群应 避免使用可待因。 药名 剂量 极量 （日限量） 洛芬待因片（200mg：12.5mg） 首剂2片，以后4-6小时1-2片。 6片 盐酸布桂嗪注射液（2ml:100mg） 皮下或肌内注射，成人50-100mg，每天1-2次。 洛芬待因缓释片（200mg：13mg） 每次2-4片，每12小时一次。整片吞服。 盐酸曲马多片（50mg） 单次剂量为50mg～100mg，必要时4～6小时后可重复使用。 400mg 盐酸布桂嗪片（30mg） 成人每次30-60mg，一日90-180mg。 主要ADR 轻度恶心、呕吐、多汗、便秘 头昏、纳差、恶心、呕吐、多汗、嗜睡、排尿困难 偶有恶心、眩晕、困倦 偶有恶心、眩晕、困倦 第三阶梯用药 强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜 之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比， 并无特别过人之处 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美