健康保险与健康管理2 0 1 4 年 4 月.pptVIP

第四章 健康保险与健康管理 主讲： 任 森 林 2 0 1 4 年 4 月 前言 　　　根据大纲，本章知识点有两个：一个是健康保险的概念与分类；二是健康保险行业中健康管理的定义和分类。 　　　从我们的教材列明的培训目标，本章学习有三个需要掌握和两个需要了解的内容。这是我们在有限的时间内一起学习和应该完成的内容。为了实现培训的目标，我们就以此为题进行讲述。 一、健康保险的历史现状和发展趋势。 　　健康保险分为商业健康保险和社会医疗保险。因此两者有着各自发展的历史以及现状和发展趋势。我们分别来分析。 　（一）商业健康保险起源和发展。 1、起源，我们可以分为二个阶段来看： 第一阶段是新生萌芽时期。 或称未完全独立时期，时间是19世纪中叶，地点是美国。标志性事件有二： ①1848年（英国）铁路运输业的发展，为了管控频繁发生的事故。成立了“伦敦铁路旅客保险公司”首次推出了铁路运输意外伤害保险。很快扩展到其它行业。 起源和发展 　　②1900年，美国纽约州的“优良意外保险公司”将附加意外伤害保险和附加疾病保险引进到英国。这是一种附加在年金保险基础上的险种。 并开创了由代理人上门收取保费的先河。 第一阶段的特点是，这一阶段的商业健康保险是一种包含在人身保险中带有某些医疗风险责任的附加性质的医疗保险，不是独立的。 起源与发展 　　　第二阶段，是独立商业健康保险的创建阶段。时间是，1929年至1960年，地点是美国，标志性的事件是： 　　　①1929年美国达拉斯的贝勒医院为1500个大学教授预交了团体住院保险费。是独立健康保险的第一单。 　　　②1946年美国第一家专业健康保险公司成立名称：“健康维持组织”。 　　　③1960年前后，健康保险业务的迅速扩大，内容是保险产品的增多和保险责任范围的扩大。例如：癌症疾病保险，住院医疗津贴给付，外科手术给付、疾病死亡给付等健康保险产品。 发展 要了解两点，一是发展原因，二是发展内容。 ①原因：A经济发展需求多元化，保障更高更全，服务要求更高。B 人口老龄化，家庭结构小型化，年老体衰需要长期护理，导致保障计划的改变； ②内容：A南非开创了重大疾病保险险种的销售，时间是1983年 20世纪60年代美国推出管理式医疗保健。标志是1973年颁布实施的《健康维持组织法案》。进行管理式医疗保健的机构，还包括：优先提供者组织，专有提供者组织，服务点计划等。 （二）社会医疗保险的历史 　　1、社会医疗保险的起源 　　社会医疗保险的起源可以从两个时间段看，即第二次世界大战前和战后。战前是社会医疗保险机制的建立时期。战后是社会医疗保险的健全期。 　　1883年到1938年是战前期，社会保险新制度的诞生标志是1883年德国颁布的《企业工人疾病保险法》其后，亚洲是日本（1922年）美洲巴西（1923年）、智利（1924年）大洋洲是新西兰（1938年）。欧洲大多数国家是在1920年以前建立。　　 社保发展史 　战后，是以英国为代表。时间是1945年~1948年3年，标志是《家庭津贴法》《国民保障法》《国民卫生服务法》等的颁布。建立起比较完整的社会保障体系。为全体国民提供全方位的社会保障待遇。建立起“福利国家”。 积极意义是推动了世界各国社会保障事业的发展。标志历史人物是英国首相艾德礼和贝弗里奇。 社保发展史 　　2、社会医疗保险的改革， 可从原因、时间、国家、人物做法、标志性文件来分析： A、原因：通货膨胀 经济停滞 不堪福利政策的重负。 B、时间是20世纪至现在。 C、国家按时间顺序分行：英国20世纪70年代人物是撒切尔夫人，标志性事件时间是1991年4日颁布《国民保健服务法》。做法是对国民保健服务的经营组织、方法、权限等方面进行了彻底改革。 社保发展史 　　　②德国1989年根据《医疗改革法》，对药品价格和对药厂补偿法进行改革，之后1993年、1997年、分别对医疗结算办法，偿付标准等进行了改革。目的是控制医疗费用的支出，减轻国家负担。 　　　③美国，没有采取向英、德等国全民医疗保健保险体制。而是由私人医疗保险，社会医疗保险和社会福利医疗计划构成其健康保障体系。但实际上人们主要通过非组织即个人自愿方式参保的多元化商业健康保险来获得医疗保障。美国健康保险，组织多达1800个，1500家人寿保险公司，800家经营健康保险业务，占业务总量的95%，约有150家财产保险公司也经营健康保险。 健康保险的发展 　　综上所述，目前商业健康保险的发展主要表现有在三个方面，一是对医疗保健的需求的增加和医疗成本的增加，二是医疗费用上加强控制，三是激烈的健康保险经营的市场竞争。 二、健康保险的概念与分类。 　　　（一）健康保险的概念： 社保发展史 　　　3、管理型医疗保健模式 　　管