脓毒症治疗讲解课件.ppt

常用监测指标的选择与影响因素3 SvO2和ScvO2 SvO2能较早的发现病情变化。 ScvO2 和SvO2有一定的相关性，临床可操作性强，它们所代表的趋势是相同的。（高5~15%） 范围60~80%，降低的常见原因包括心输出量的减少、血红蛋白氧结合能力降低、贫血和组织氧耗的增加。 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 常用监测指标的选择与影响因素4 血乳酸 感染性休克血乳酸＞4mmol/L，病死率达80%，因此，乳酸可以作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。 高乳酸时间的概念 动态乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 常用监测指标的选择与影响因素5 组织氧代谢 胃肠道黏膜PH值 胃黏膜内PCO2测定 舌下PCO2测定 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 早期的液体复苏 对严重感染与感染性休克的病人应尽早实施早期液体复苏。 6小时治疗目标：CVP8~12mmHg， MAP≥65mmHg， 尿量≥0.5ml/kg/h， SvO2或ScvO2≥70% 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 早期的液体复苏 若液体复苏后CVP、MAP达标而SvO2或ScvO2仍未达到70%，需输RBC使HCT达30%或使用多巴酚丁胺。 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体液或胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体。 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 早期的液体复苏 快速补液试验：30分钟内输入500~1000ml晶体液或300~500ml的胶体液，观察血压、尿量、CVP。 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 血管活性药物 充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注； 存在威胁生命的低血压时； 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药。 小剂量多巴胺对严重感染无肾脏保护作用。 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 对儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。 对依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 成人严重感染与感染性休克集束化治疗 是指根据治疗指南,在严重感染和感染性休克确诊 　后立即开始并应在短时间内必须迅速完成的治疗 　措施. 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 成人严重感染与感染性休克集束化治疗 早期血乳酸水平测定 抗生素应用前留取病原学标本 1小时内开始广谱抗生素治疗 成人严重感染与感染性休克集束化治疗 如果有低血压或血乳酸水平＞4mmol/L,立即给予液体复苏,如低血压不能纠正,加用血管活性药物． 液体复苏使CVP8~12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，SvO2或ScvO2≥70%． 若液体复苏后CVP、MAP达标而SvO2或ScvO2仍未达到70%，需输RBC使HCT达30%或使用多巴酚丁胺。 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 成人严重感染与感染性休克集束化治疗 积极控制血糖 糖皮质激素的应用 机械通气患者平台压小于30mmHg 有条件的医院可以使用活化蛋白C 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 * 怀疑血源性感染时,至少留取两次血培养. * MIC、MPC 疗程7~10天 铜绿假单孢菌感染，应联合应用抗生素 粒缺患者联合全程应用抗生素 * 感染性休克----组织低灌注----乏氧代谢、少尿----酸性代谢产物蓄积----酸血症（酸中毒） * 使用呼吸机或腹腔内压明显增高时,CVP目标12~15 脓毒血症 脓毒血症 与脓毒血症相关的几个概念 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 与脓毒血症相关的几个概念 全身炎症反应综合征（SIRS） 　　　是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项： 　　　1、体温大于38℃或小于36℃； 　　　2、心率大于90次/分钟； 　　　3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg； 　　　4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或未成熟（杆状核）中性粒细