从少阳病及柴胡汤类讲解课件.ppt

从少阳病及柴胡汤类方的临床应用谈中医的辨证论治 山东中医药大学伤寒教研室 吴修符 教授 一、问题说明 原著条文：263～272条，计10条原文。 教材条文 1～５版全国教材、学校自编教材、新世纪规划教材（七版）加入太阳病篇：第96、97、98、99、100、101、103、104、107、143、144、145、146、147、165、148条（计16条）；阳明病篇：第229、230条（计2条）。 编写条例依据： 少阳篇原文266条：“本太阳病不解，转入少阳者，协下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。” （1）原著少阳病，仲景既论本身气化之为病的少阳病（原文263、264、265条）亦论转属而来的少阳病（原文266条）。因此把太阳病邪不解转入的少阳病统放一起。 （2）方便初学者系统理解太阳转入少阳而病的主要以小柴胡汤类方治疗的辨证论治体系。 （3）本人认为回归原文，把太阳病的条文仍回归太阳病篇，更系统地了解太阳病的过程、变化何病的仲景原意，从而对太阳病这个大系统有完整的理解。 历代注家、医家对少阳病及小柴胡汤临床应用的研讨（包括《金匮要略》的条文研究） 1、结合《金匮》学《伤寒》，可起到全面理解仲景学术思想的互补作用，对此应重视。 《金匮要略·黄疸病脉证并治第十》：“诸黄，腹痛而呕，宜柴胡汤。” 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》：“呕而发热者，小柴胡汤主之。” 《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》：“大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。” 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“热入血室”证。 可见在《金匮要略》里，小柴胡汤分别治疗“腹痛而呕”、“呕而发热”、“产后大便坚，呕不能食”、“热入血室”。 2、历代发挥 （1）《千金方》、《症因脉治》、《太平圣惠方》、《玉机微义》、《济阴纲目》、《名医方考》 ——在《伤寒论》论述的主证上补充原方在临床中的其他主病、主证 ——学习小柴胡汤的扩大应用，源于《伤寒论》、超出《伤寒论》的灵活应用思维 （2）《苏沈良方》、《建殊录》 ——以医案说明小柴胡汤的应用 ——学习古人辨证论治法 （3）《普济本事方》、《古方便览》、《得效方》、《直指方》、《幼幼集成》 ——以药物加减立论，了解小柴胡汤历代应用加减法，如《古方便览》治水肿加平水丸，《直指方》治诸热出血、血热蕴隆加乌梅。 3、现代应用 广泛应用于内、外、妇、儿各科临床中，但应用的原则，也可以说“收效”的原则：?当符合小柴胡汤证的病机；?当符合中医治病的理论基础。 二、正确理解少阳病及病变部位是辨治少阳病的前提 1、六经病的概念 “六经”实质学说很多，但是探讨六经病，离不开中医的整体观，六经既有经络脏腑，气血津液的物质基础及其功能活动（气化），又有病程、病位、病性及邪正斗争，阴阳消长的病变规律。在这个大前提下，每经病的概念就很清楚了，即：每经病的生理发生了病理改变才能称某某经病。 2、少阳病的概念 少阳生理： （1）手少阳经——三焦 　 起于无名指未端，上臂外侧，肩入缺盆，　　　　　　布胸中散络心包，下贯膈属三焦 　　 足少阳经——胆 　 起于目锐眦上抵头角，下耳后入耳中，至肩入缺盆，下胸贯膈络肝属胆。 　　　　　　　 （2）脏腑　　 三焦：水火气机升降之道，“三焦者，决渎之官，水道出焉”。 　 胆：中正之官，贮藏精汁，助肝疏泄，“凡十一脏，皆取决于胆”。 （3）表里之脏 　　　　　　三焦　　　　心包 少阳　　　　　　　　　　　　厥阴 胆　　　　　肝 （4）气：少阳为“少火”，“少火生气”指对生命有温煦长养，又称“游部”。指其气游行于三焦上下，内外长养且助脾胃运化，助肝畅达情志。 （5）部位 由于成无已注解伤寒论中有“与小柴胡汤以除半表半里之邪”，成氏乃伤寒第一注家，对后世影响颇大，故自成氏以来，大家就以少阳为半表半里，但半表半里是指何部位，见仁见智许多。常见的几个论点： ?半表半里，指腠理。（皮之内，肌肉之外）但少阳病是否腠理病呢？97条“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。 ?指口、咽、目（不可谓之表、不可谓之里，是表之入里、里之出表处，所谓半表半里也），三者能开能合，恰合枢机之象，仲景又有“口苦、咽干、目眩”之条文，但上症单指“少火上炎”，对“枢机不利”当如何理解呢？ ?许多医家指胁下部位（不上不下，不前不后，居太阳、阳明之间）但单指“枢机不利”一类病变。 ?躯壳之内，脏腑之外 以上种种论述，只能说明“半表半里”的部位。要认识少阳病在“半表半里”意义还须从《伤寒论》仲景原文探析。 仲景在148条中所论“半在里半在外”见证“伤寒五六日，头汗出，微