顽固性恶性心律失常的治疗及病例分析讲解课件.ppt

顽固性与恶性心律失常药物治疗 病例分析 恶性心律失常 伴有器质性心脏病 心律失常为 ——持续室性心动过速 ——无脉搏室性心动过速或心室颤动心室颤动 病例 男，40岁，体重100kg。 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。 症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。 病例 给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。 3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药。 曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。 第一天胺碘酮用量共2880mg。 第一天共电转复达五十余次， 病例 第二天开始口服胺碘酮0.2 tid 鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分 第三天加口服美托洛尔12.5mg tid 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分 静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用 口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量 美托洛尔逐渐加量至50mg bid 以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失 病例 室速在发作后20天完全控制 期间共电转复达700次 在到达维持量之前，共用负荷量达70克 以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid 患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成 接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作 急诊治疗的目标 持续发作的恶性心律失常的治疗目标： ——终止发作 ——预防发作 终止一次不再发作 ——立即转为预防 反复发作，预防措施不能立即生效 ——积极的终止发作来换取预防发作的机会，否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危及患者的生命 急诊治疗的目标 终止发作 ——药物 ——电转复 急性期预防发作目前基本是靠药物 急诊中应用的抗心律失常药的目的： ——有终止发作的可能 ——改善电治疗的效果 ——更多的意义是建立预防 急诊治疗的目标 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间 在这个过程中，只要有希望（主要是血流动力学情况允许），必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱 终止发作 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果 胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都是可以应用的 室颤/无脉搏室速处理程序 年龄18岁 非创伤性院外心跳骤停 正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效 现场备有药品(研究用药) 静脉通路开放 胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效 从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响 在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验 ALIVE试验设计 用药方法： ——双盲双模拟法用药 ——胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因 ——胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注 ——用药后再次除颤 ——2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg ——继续标准高级心肺复苏 ALIVE试验结果 试验于1995～2001年进行 共入选347例病人 年龄67±14岁 胺碘酮组180例，利多卡因组167例 急救人员从派遣至到达病人身边：7±3分钟，从派遣至用药时间：25±8分钟 87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂药物 用药前两组临床参数比较，除用药外无差异 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 ALIVE试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速 稳定的单形或多形室速处理程序 终止发作 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。 不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。 终止发作 反复试用多种药物有以下缺点： ——药物的治疗作用并不一定协同 ——不良作用可能协同